Απόδοση από το άρθρο Myoelectric versus Body-Powered Upper-Limb Prostheses: A Clinical Perspective, Uellendahl Jack, Journal of Prosthetics and Orthotics: October 2017 – Volume 29 – Issue 4S – p P25–P29
Τρεις είναι οι βασικές απαιτήσεις από ένα προσθετικό άνω άκρο: εμφάνιση, άνεση και κίνηση. Από τους τρεις αυτούς τομείς, η δυνατότητα ελέγχου της κίνησης βρίσκεται συνήθως στο επίκεντρο της επιλογής μεταξύ μυοηλεκτρικής ή μηχανικής πρόθεσης. Ωστόσο, ο προσθετικός έλεγχος έχει επίσης άμεση σχέση με την εμφάνιση και με την άνεση: Για τους περισσότερους χρήστες προσθετικών άνω άκρων, η εμφάνιση –και ιδιαίτερα η φυσική εμφάνιση- θεωρείται παράγοντας πρωταρχικής σημασίας, και αυτό ασφαλώς ισχύει ιδιαίτερα στην αρχή της αποκατάστασης (1,2). Οι Van Lunteren et al. (1) ορίζουν τρία είδη κοσμητικής λειτουργίας του προσθετικού άκρου: παθητική εμφάνιση, εμφάνιση φόρεσης και εμφάνιση χρήσης. Διαπιστώνουν ότι για τους περισσότερους ακρωτηριασθέντες, η παθητική εμφάνιση είναι πολύ σημαντική. Όσοι ανησυχούν ιδιαίτερα για την εμφάνιση της φόρεσης, επιθυμούν το προσθετικό μέλος να είναι διακριτικό και επιχειρούν να το καλύψουν με το ένδυμά τους, ενώ όσοι προβληματίζονται από την εμφάνιση κατά την χρήση τείνουν να αποφεύγουν δραστηριότητες που απαιτούν αφύσικη κίνηση του προσθετικού βραχίονα. Η άνεση μιας πρόθεσης ανώτερου άκρου είναι επίσης εξαιρετικά σημαντική καθώς η δυσφορία που οφείλεται στην πρόσδεση και στην επαφή του προσθετικού άκρου με το κολόβωμα μπορεί να εξαλείψει ταχύτατα τα πλεονεκτήματα από την ανάκτηση της κίνησης. Επομένως, η επιλογή του καταλληλότερου προσθετικού άκρου πρέπει να λαμβάνει υπόψη και τους τρεις τομείς απαιτήσεων.
Το επίπεδο ακρωτηριασμού αποτελεί ίσως τη βασικότερη παράμετρο όταν εξετάζουμε ποιο είδος άνω άκρου είναι καταλληλότερο για τις ανάγκες κάθε ατόμου. Για λόγους απλοποίησης της συζήτησης, στην παρούσα μελέτη θα επικεντρωθούμε στον ακρωτηριασμό στο επίπεδο του αντιβραχίου. Τα μεγαλύτερα επίπεδα ακρωτηριασμού (βραχιόνιος, απεξάρθρωση ώμου) χαρακτηρίζονται από περισσότερους βαθμούς πολυπλοκότητας, λόγω του μεγαλύτερου αριθμού αρθρώσεων που πρέπει να αντικατασταθούν, των περιορισμένων διαθέσιμων σημείων ελέγχου, του μεγαλύτερου βάρους της πρόθεσης, και του περιορισμένου κολοβώματος για την εφαρμογή του προσθετικού άκρου. Πολλά από τα σημεία που θα εξεταστούν παρακάτω ισχύουν και για τα μεγαλύτερα επίπεδα ακρωτηριασμού, αλλά όχι όλα.
Οι μυοηλεκτρικές προθέσεις έχουν μακρά ιστορία χρήσης, αφού είναι εμπορικά διαθέσιμες στις Ηνωμένες Πολιτείες εδώ και περίπου μισόν αιώνα. Ο μυοηλεκτρικός έλεγχος θεωρείται από πολλούς από τους επαγγελματίες που ειδικεύονται στη θεραπεία ατόμων με ακρωτηριασμό του άνω άκρου ως πρότυπος (2). Αυτό δεν σημαίνει ότι οι μηχανικές προθέσεις δεν έχουν θέση στον εξοπλισμό των ατόμων με ακρωτηριασμό άνω άκρων: οι μηχανικές προθέσεις έχουν και αυτές μεγάλη ιστορία χρήσης και πολλά άτομα με ακρωτηριασμό τις προτιμούν και τις χρησιμοποιούν με επιτυχία. Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να συζητηθούν οι κλινικοί λόγοι που εμπλέκονται στην επιλογή μεταξύ μηχανικών και μυοηλεκτρικών προσθετικών συστημάτων, με την ανάδειξη των πλεονεκτημάτων, ενδείξεων, μειονεκτημάτων και αντενδείξεων για τους δύο τύπους συσκευών. Θα συζητηθούν επίσης οι παράγοντες που μπορεί να εμποδίζουν κάποιον να προμηθευτεί το καταλληλότερο προσθετικό άκρο.
Μυοηλεκτρικά προσθετικά μέλη άνω άκρων
Ενδείξεις και πλεονεκτήματα
Οι περισσότεροι ακρωτηριασθέντες άνω άκρου που στρέφονται στην προσθετική, θέλουν να αποκαταστήσουν το χέρι που έχασαν. Η αποκατάσταση είναι μια προσδοκία τόσο δική τους όσο και της οικογένειας και του κοινωνικού τους περίγυρου. Η κοσμητική λειτουργικότητα του προσθετικού άκρου είναι συνήθως το πρώτο σημείο στο οποίο εστιάζει ο χρήστης, καθώς για πολλούς η εμφάνιση του χεριού είναι εξίζου σημαντική με τη λειτουργικότητα που παρέχει, οπότε οι δύο αυτοί παράγοντες είναι ταυτόχρονα επιθυμητοί. Δεν είναι σπάνια η απόρριψη ενός προσθετικού μέλους επειδή δεν αποκαθιστά την «φυσιολογική» εμφάνιση (2). Όταν το ζητούμενο είναι ταυτόχρονα η κοσμητική και η κινητική αποκατάσταση, τα μυοηλεκτρικά τεχνητά μέλη είναι τα καταλληλότερα καθώς ικανοποιούν την επιθυμία του χρήστη να μην ξεχωρίζει και να μην τραβά ανεπιθύμητη προσοχή λόγω του τραυματισμού ή του προσθετικού μέλους του.
Τα μυοηλεκτρικά προσθετικά άνω άκρα περιορίζουν γενικά την ανάγκη για ιμάντες ανάρτησης. Ο προσθετικός αντιβραχίονας αυτοσυγκρατείται και επομένως δεν χρειάζεται καθόλου ιμάντες ανάρτησης. Στο βραχιόνιο επίπεδο, συχνά χρησιμοποιείται ιμάντας ανάρτησης αλλά μόνον ενισχυτικά, επομένως δένεται πιο χαλαρά και άνετα και δεν είναι τόσο περιοριστικός όσον το σύστημα ιμάντων ανάρτησης του μηχανικού βραχίονα. Οι χρήστες θεωρούν συχνά πως οι ιμάντες ανάρτησης δεν είναι άνετοι και η δυσφορία κατά τη χρήση αποτελεί βασική αιτία εγκατάλειψης της προσθετικής συσκευής (1, 3, 4). Επομένως, ο περιορισμός της δυσφορίας είναι σημαντικός παράγοντας επιλογής. Ας σημειωθεί τέλος ότι στο βαθμό που ο μυοηλεκτρικός προσθετικός αντιβραχίονας δεν απαιτεί καθόλου ιμάντα ανάρτησης, είναι πολύ ευκολότερη η τοποθέτηση και απομάκρυνσή του, και μάλιστα με τον χρήστη πλήρως ενδεδυμένο.
Όσον αφορά στην αποκατάσταση της κίνησης, στο αντιβραχιόνιο επίπεδο ο μυοηλεκτρικός έλεγχος της παλάμης προσομοιάζει στον φυσικό, δηλαδή οι μύες που χρησιμοποιούνται για το άνοιγμα και το κλείσιμο της παλάμης στο μυοηλεκτρικό άκρο είναι οι ίδιοι που χρησιμοποιούνται φυσιολογικά από τον αρτιμελή. Στα ανώτερα επίπεδα ακρωτηριασμού, το άνοιγμα της παλάμης ελέγχεται από του εκτείνοντες μύες που συνδέονται φυσιολογικά με την έκταση των δαχτύλων. Αντίστοιχα, το κλείσιμο της παλάμης γίνεται από τους καμπτήρες μύες που συνδέονται φυσιολογικά με την κάμψη των δαχτύλων. Με την εξέλιξη και την ανάπτυξη της τεχνικής TMR, ο έλεγχος της παλάμης ακόμη και στα ανώτερα επίπεδα ακρωτηριασμού συνδέεται άμεσα με τη φυσιολογική λειτουργία του χεριού, επιτυγχάνοντας εξίσου φυσικό έλεγχο όπως στο αντιβραχιόνιο επίπεδο (5).
Όσον αφορά στη δύναμη σύλληψης της ακραίας προσθετικής συσκευής, το μυοηλεκτρικό προσθετικό άκρο επιτυγχάνει πολύ μεγαλύτερη δύναμη σε σχέση με το μηχανικό. Η ένταση της σύλληψης επιτυγχάνεται δε με ελάχιστη προσπάθεια του χρήστη, καθώς πολύ μικρές συσπάσεις των μυών αρκούν για την επίτευξη της μέγιστης δύναμης σύλληψης. Επίσης, το μυοηλεκτρικό προσθετικό άκρο διατηρεί τη δύναμη σύλληψης χωρίς να απαιτείται διαρκής προσπάθεια, με αποτέλεσμα ο χρήστης να μην χρειάζεται να εστιάζει στη διατήρηση της λαβίδας. Με την εξέλιξη των πολυλειτουργικών άκρων, τα πλεονεκτήματα των μυοηλεκτρικών χεριών, που μπορούν να παράγουν πολλές φυσικές κινήσεις σύλληψης, εντείνονται ιδιαίτερα σε σχέση με τις μηχανικές εναλλακτικές τους.
Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι η χρήση μυοηλεκτρονικού προσθετικού άνω άκρου περιορίζει τα προβλήματα στο αντίθετο, υγιές μέρος του σώματος. Οι Jones and Davidson (6) διαπίστωσαν ότι περίπου οι μισοί ακρωτηριασθέντες που έλαβαν μέρος στην έρευνά τους ανέφεραν προβλήματα υπερβολικής χρήσης του υγιούς μπράτσου τους. Αντίστοιχα οι Burger & Vidmar (7) διαπίστωσαν ότι υπάρχει σχέση μεταξύ του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα και του είδους προσθετικού άκρου. Κανένας από τους χρήστες μυοηλεκτρονικού προσθετικού άκρου δεν ανέφερε σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στο υγιές χέρι, ενώ το 1/3 όσων φορούσαν μηχανική πρόθεση, το 1/2 όσων φορούσαν κοσμητική πρόθεση και όλοι όσοι δεν φορούσαν καθόλου πρόθεση ανέφεραν ότι υπέφεραν από το σύνδρομο.
Τέλος, η ευκολία με την οποία μπορεί ο χρήστης να αλλάξει την ακραία συσκευή λαβής είναι σημαντικότερη στα μυοηλεκτρικά προσθετικά άκρα. Ο χρήστης μπορεί εύκολα να αλλάξει μεταξύ παλάμης και γάντζου ή άλλης τερματικής συσκευής, και μάλιστα με ένα χέρι. Οι χρήστες μυοηλεκτρικών προσθετικών άνω άκρων επωφελούνται επίσης από τους περιστρεφόμενους καρπούς, που επιτρέπουν την τοποθέτηση της ακραίας συσκευής λαβής με τον καλύτερο προσανατολισμό και δεν περιορίζονται από καλώδιο ελέγχου όπως όταν ο ηλεκτρονικός περιστρεφόμενος καρπός συνδυάζεται με μηχανική λαβή.
Αντενδείξεις και μειονεκτήματα
Απαραίτητη πρϋπόθεση για τη χρήση μιας μυοηλεκτρικής προσθετικής συσκευής είναι η ύπαρξη επαρκούς μυικής δραστηριότητας που παράγει ηλεκτρικά σήματα για τον μυοηλεκτρικό έλεγχο. Χωρίς μυικά σήματα, ο μυοηλεκτρικός έλεγχος είναι αδύνατος. Ωστόσο, αυτή η αντένδειξη με την εξέλιξη της προσθετικής τεχνολογίας γίνεται λιγότερο σημαντική. Σχεδόν όλοι όσοι έχουν υποστεί έναν ακρωτηριασμό έχουν επαρκή μυικά σήματα, δεδομένων μάλιστα των εξελιγμένων τεχνολογικά ηλεκτροδίων και της τεχνικής δυνατότητας μεγέθυνσης / προσαρμογής των μυικών σημάτων με μικροεπεξεργαστή και σχετικό λογισμικό. Έτσι, ακόμη κι ένα μόνο διαθέσιμο μυικό σήμα μπορεί να επιτρέπει επαρκή έλεγχο στο μυοηλεκτρικό προσθετικό μέλος. Επιπλέον, ακόμη και χωρίς διαθέσιμο σήμα, το ηλεκτρονικό προσθετικό μέλος μπορεί πλέον να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά με τη χρήση κάποιας άλλης συσκευής που θα δίνει ερέθισμα, όπως ο γραμμικός μορφοτροπέας.
Αυτή τη στιγμή, ο μυοηλεκτρικός έλεγχος δεν επιτρέπει ίδια ανατροφοδότηση πέραν της οπτικής, ακουστικής και δονητικής. Επίσης, από τη στιγμή που ο έλεγχος γίνεται μέσω επιφανειακών ηλεκτροδίων, οτιδήποτε διακόπτει τη συνεχή τους επαφή με την επιδερμίδα μπορεί να προκαλέσει απώλεια ελέγχου ή παραγωγή λανθασμένων σημάτων. Αυτό μπορεί να συμβεί αν το προσθετικό μέλος μετακινηθεί πάνω στο κολόβωμα ή αν τα ηλεκτρόδια χάσουν επαφή με το δέρμα.
Επίσης, οι μυοηλεκτρικές προσθετικές συσκευές κινδυνεύουν από συνθήκες του περιβάλλοντος όπως το νερό, η σκόνη και τα ηλεκτρονικά παράσιτα. Για τέτοια περιβάλλοντα, ίσως δεν αποτελούν την καταλληλότερη επιλογή. Βέβαια, τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη πρόοδος όσον αφορά στην προστασία του μέλους και του μηχανισμού του από την υγρασία ή τη σκόνη και υπάρχουν πλέον αδιαβροχοποιημένοι και στεγανοποιημένοι μυοηλεκτρικοί γάντζοι. Επίσης, υπάρχει πρόοδος στη θωράκιση των προσθετικών μελών από τα ηλεκτρονικά παράσιτα.
Μερικά ακόμη μειονεκτήματα των μυοηλεκτρικών συσκευών είναι α) η λειτουργία τους με επαναφορτιζόμενη μπαταρία, που απαιτεί καθημερινή επαναφόρτιση, β) το υψηλότερο κόστος τους και η ανάγκη για τακτική συντήρηση από τον κατασκευαστή σε σχέση με τα μηχανικά προσθετικά μέλη, γ) το μεγαλύτερο βάρος τους σε σχέση με τα μηχανικά τεχνητά μέλη, γεγονός που αποκτά μεγαλύτερη σημασία όσο το επίπεδο ακρωτηριασμού ανεβαίνει.
Όσον αφορά στα υψηλότερα αυτά επίπεδα ακρωτηριασμού, ο έλεγχος πολλών προσθετικών αρθρώσεων καθιστά δυσκολότερη τη λειτουργία των μυοηλεκτρικών μελών. Βασιζόμαστε σε πολλούς δημιουργικούς τρόπους μεταφοράς της δύναμης από το ένα μέρος του προσθετικού βραχίονα στο άλλο, έτσι ώστε με ελάχιστα σημεία ελέγχου να ελέγχουμε δύο ή περισσότερα προσθετικά τμήματα. Με την ανάπτυξη των επεμβάσεων TMR και τα εμφυτευόμενα ηλεκτρόδια, ίσως και αυτό το πρόβλημα καταστεί αμελητέο στο μέλλον.
Μηχανικά Προσθετικά Μέλη Άνω Άκρων
Ενδείξεις και πλεονεκτήματα
Προκειμένου να συζητήσουμε τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των μηχανικών άνω άκρων, είναι απαραίτητο να διαχωρίσουμε μεταξύ προσθετικής παλάμης και προσθετικού γάντζου. Οι μηχανικοί προσθετικοί γάντζοι είναι ελαφριοί, σχετικά χαμηλού κόστους και απλοί στο σχεδιασμό τους. Έχει δε αποδειχτεί ότι είναι πολύ λειτουργικοί σε μεγάλο εύρος δραστηριοτήτων, και μάλιστα σε «βαριές» δραστηριότητες. Είναι λιγότερο επιρρεπείς σε βλάβες λόγω σκόνης, υγρασίας και διαβρωτικών παραγόντων σε σχέση με τους μυοηλεκτρικούς. Οι μηχανικές παλάμες ωστόσο δεν έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά, όπως θα δούμε και παρακάτω.
Ο μηχανικός έλεγχος επιτρέπει καλή ανατροφοδότηση μέσω καλωδίων και ιμάντων ανάρτησης. Αυτή η ανατροφοδότηση έχει περιγραφεί ως εκτεταμένη φυσιολογική ιδιοτροφοδότηση, καθώς το σύστημα ελέγχου επιστρέφει ερεθίσματα όσον αφορά τη δύναμη, τη θέση και την ταχύτητα του προσθετικού άκρου (8,9).
Αντενδείξεις και μειονεκτήματα
Οι μηχανικοί γάντζοι δεν αποκαθιστούν τη φυσιολογική εμφάνιση του χεριού και ως εκ τούτου απορρίπτονται από όσους επιθυμούν φυσική εμφάνιση του προσθετικού μέλους. Οι μηχανικές παλάμες από την άλλη, είναι μηχανικά αναποτελεσματικές, δεν είναι αρκετά ελαφρές και απαιτούν δύναμη προκειμένου να λειτουργήσουν. Οι Smit et al (3) διαπίστωσαν έτσι ότι οι περισσότερες μηχανικές παλάμες δεν προσφέρουν αρκετή δύναμη σύλληψης για τις περισσότερες καθημερινές δραστηριότητες. Υπάρχει λοιπόν μια κρίσιμη διελκυνστίδα: από τη μια οι μηχανικοί γάντζοι είναι πολύ λειτουργικοί αλλά καθόλου φυσικοί, από την άλλη οι μηχανικές παλάμες είναι ικανοποιητικές από κοσμητικής άποψης αλλά δεν είναι λειτουργικές και είναι σχεδόν ισοδύναμες με τις παθητικές κοσμητικές προθέσεις.
Η δυσφορία που δημιουργούν οι ιμάντες ανάρτησης των μηχανικών προσθετικών άνω άκρων (1, 3) αποτελεί ίσως το κυριότερο μειονέκτημά τους. Η επιτυχής χρήση ενός μηχανικού προσθετικού άνω άκρου απαιτεί από το χρήστη δύναμη. Οι ιμάντες ανάρτησης αποτελούν τον βασικό τρόπο μεταφοράς της δύναμης στο προσθετικό μέλος. Όμως η απαιτούμενη δύναμη μπορεί να είναι μεγάλη, κι αυτό καθιστά τα μηχανικά προσθετικά μέλη κουραστικά (3, 10, 11). Λόγω της μεγάλης δύναμης που ασκείται στο κολόβωμα, είναι πιθανό να υπάρχει τοπικός ερεθισμός ή πόνος στο σημείο επαφής του κολοβώματος με τη θήκη του προσθετικούς μέλους. Η σταθεροποίηση του ιμάντα συνήθως γίνεται στη μασχάλη του αντίθετου υγειούς άκρου, προκαλώντας και σε αυτό το σημείο ερεθισμό στο σημείο τριβής. Οι ιμάντες –που τοποθετούνται συνήθως κάτω από τον ρουχισμό- καθιστούν εξάλλου δυσκολότερη την τοποθέτηση ή απομάκρυνση του προσθετικού μέλους. Τέλος, για όσους είναι σημαντική η κοσμητική της κίνησης, τα μηχανικά προσθετικά άκρα ενδέχεται να είναι απορριπτέα λόγω των αφύσικων κινήσεων της πρόθεσης.
Παρόλο που σήμερα υπάρχουν οι λεγόμενοι «γρήγοροι στην αποσύνδεση» καρποί, δεν είναι ιδιαίτερα εύκολοι στη χρήση με ένα χέρι, επειδή η τοποθέτηση και αποτοποθέτησή τους απαιτεί σύνδεση και αποσύνδεση του καλωδίου ελέγχου. Το πρόβλημα αυτό εντείνεται όταν το κοσμητικό γάντι της πρόθεσης καλύπτει το καλώδιο ελέγχου στο σημείο σύνδεσης.
Υβριδικά προσθετικά μέλη άνω άκρων
Λίγα μόνο παραδείγματα υβριδικών συνδυασμών υπάρχουν στο ημιβραχιόνιο επίπεδο ακρωτηριασμού. Ο όρος «υβριδικό» συνήθως χρησιμοποιείται για συνδυασμούς μηχανικού και μυοηλεκτρικού ελέγχου.
Η πιο συνηθισμένη περίπτωση είναι ο μηχανικός αγκώνας με μυοηλεκτρική παλάμη. Χωρίς επέμβαση TMR, τα σημεία ελέγχου είναι λιγότερα στα υψηλά επίπεδα ακρωτηριασμού, αν και απαιτείται έλεγχος περισσότερων τμημάτων του προσθετικού μέλους. Επομένως, η χρήση διαφορετικών ειδών ελέγχου μπορεί να βελτιώσει την εμπειρία για τους χρήστες αυτούς. Ο έλεγχος του αγκώνα με καλώδιο είναι ταχύτερος και ακριβέστερος στην τοποθέτηση, καθώς ο χρήστης έχει καλύτερη ιδιοτροφοδότηση μέσω του καλωδίου και των ιμάντων ανάρτησης όσον αφορά στην ταχύτητα, τη δύναμη και τη θέση. Αυτός ο υβριδικός συνδυασμός επιτρέπει ταυτόχρονο ή αδιάλειπτο σταδιακό έλεγχο του προσθετικού αγκώνα.
Για κάποιους χρήστες με ανώτερο επίπεδο ακρωτηριασμού, ο παραπάνω υβριδικός συνδυασμός αποτελεί μια απλούστερη στρατηγική ελέγχου σε σχέση με τις απαιτούμενες αλλαγές λειτουργίας με πλήκτρα που απαιτούνται για τον μυοηλεκτρικό έλεγχο δύο ή περισσότερων τμημάτων του προσθετικού άκρου. Στην περίπτωση αυτή, οι ιμάντες ανάρτησης παίζουν τον ίδιο ρόλο όπως σε ένα πλήρως μηχανικό σύστημα, αλλά η απαίτηση σε ενέργεια είναι η μισή. Επίσης, η στρατηγική αυτή δεν απαιτεί κλείδωμα του αγκώνα προκειμένου να λειτουργήσει η παλάμη. Τέλος, το κόστος αυτού του υβριδικού συνδυασμού είναι μικρότερο από αυτό ενός πλήρως μυοηλεκτρικού συστήματος.
Αντενδείξεις και μειονεκτήματα
Ο υβριδικός έλεγχος ενός ημιβραχιόνιου προσθετικού άνω άκρου κοστίζει περισσότερο από ένα πλήρες μηχανικό σύστημα. Η τοποθέτηση και η προσαρμογή του απαιτούν ανώτερες τεχνικές γνώσεις ώστε να συνδυαστούν εξαρτήματα που κατασκευαστικά ενδέχεται να μην προβλέπεται να συνδυαστούν. Η πρόσδεση μπορεί να είναι δύσκολη στα κοντά και πολύ κοντά επίπεδα ημιβραχιόνιου ακρωτηριασμού, όπου ο χρήστης ίσως να μην έχει επαρκή δύναμη και ροπή για να λειτουργήσει αποτελεσματικά τον αγκώνα. Πλέον όταν επιλέγεται υβριδικό προσθετικό άνω άκρο, είθισται να χρησιμοποιείται αγκώνας με μηχανισμό ελατηρίων υποστήριξης της ανόρθωσης.
Εμπόδια στην επιλογή της κατάλληλης προσθετικής τεχνολογίας
Ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπίσει πολλά εμπόδια κατά την επιλογή της κατάλληλης γι’αυτόν προσθετικής τεχνολογίας. Η χρηματοδότηση αποτελεί ασφαλώς έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες. Τα ασφαλιστικά ταμεία έχουν συχνά κανόνες που υποδεικνύουν συγκεκριμένα είδη προσθετικών άκρων χωρίς να λαμβάνουν υπόψη τις ανάγκες των χρηστών. Συνηθέστερα, οι κανόνες των ασφαλιστικών ταμείων εστιάζουν στη λειτουργία σύλληψης του προσθετικού άκρου, παρόλο που η απώλεια ενός χεριού δεν ισοδυναμεί μόνο με απώλεια της ικανότητας σύλληψης. Το ανθρώπινο χέρι είναι ένα εκπληκτικό εργαλείο λαβής και χειρισμού, αλλά αν το δούμε μόνον έτσι υποτιμούμε την ψυχοκοινωνική, συναισθηματική και κοσμητική λειτουργία του. Όπως ήδη αναφέραμε, η κοσμητική λειτουργία της πρόθεσης είναι πολύ σημαντική στην πλειοψηφία των χρηστών. Από την εμπειρία μας, έχουμε δει πολλούς χρήστες είτε να απορρίπτουν εξ’αρχής τον προσθετικό γάντζο είτε να τον χρησιμοποιούν στην αποκατάσταση αλλά να μην τον χρησιμοποιούν δημοσίως ή να τον κρύβουν με τα ενδύματά τους. Οι Desmond and MacLachlan (12) δηλώνουν πως «στην απώλεια ενός άνω άκρου, η ταυτόχρονη απώλεια λειτουργικότητας και εμφάνισης, μαζί με την αδυναμία να κρύψει κανείς εύκολα το ακρωτηριασμένο μπράτσο ή χέρι, μπορεί να καταλήξει σε ιδιαίτερα τραυματική εμπειρία». Αντίστοιχα, οι Van Lunteren et al. (1) λένε «κοινωνικά, ο ακρωτηριασθής μπορεί να αισθάνεται στιγματισμένος, ειδικά όταν έρχεται αντιμέτωπος με την ανεπιθύμητη προσοχή τρίτων». Σ’αυτό το πλαίσιο, θα έπρεπε να καλύπτεται ασφαλιστικά ο καταλληλότερος συνδυασμός προσθετικού μέλους που να καλύπτει τις προσδοκίες για κίνηση και εμφάνιση ταυτόχρονα. Ιδανικά δε, επειδή κανένα προσθετικό μέλος δεν είναι σε θέση να αντικαταστήσει όλα τα εξαιρετικά χαρακτηριστικά του ανθρώπινου χεριού, θα έπρεπε μερικές φορές να μπορεί ο χρήστης να επιλέξει περισσότερα από ένα προσθετικά μέλη και εξαρτήματα.
Ένα δεύτερο εμπόδιο βρίσκεται στη μακρά περίοδο αναμονής που μεσολαβεί μεταξύ ακρωτηριασμού και προσαρμογής του προσθετικού άκρου. Συχνά, οι καθυστερήσεις αυτές οφείλονται στη γραφειοκρατία και τις διαδικασίες ώστε να επιτεχθεί η απαραίτητη χρηματοδότηση. Οι Malone et al.(13) έδειξαν ότι τα καλύτερα αποτελέσματα αποκατάστασης επιτυγχάνονται όταν η τοποθέτηση του τεχνητού μέλους γίνεται τις πρώτες 30 μέρες μετά τον ακρωτηριασμό. Οι Van Lunteren et al. (1) επίσης αναφέρουν ότι «μια σύντομη περίοδος μεταξύ ακρωτηριασμού και τοποθέτησης του προσθετικού μέλους έχει θετική επίδραση στην κατάκτηση της ικανότητας σύλληψης».
Ένα ακόμη εμπόδιο είναι ότι ενδεχομένως ο χρήστης δεν έχει εξ’αρχής προσωπική άποψη και προτίμηση. Αυτό συμβαίνει κυρίως με τους νέους ακρωτηριασθέντες που δεν μπορούν να λάβουν μια πλήρως τεκμηριωμένη απόφαση μέχρι να δοκιμάσουν το προσθετικό μέλος. Για το λόγο αυτό, πολλοί Προσθετικοί – Ορθωτικοί θα προτιμούσαν να δοκίμαζαν οι χρήστες διάφορους συνδυασμούς και προσθετικά εξαρτήματα για μια δοκιμαστική περίοδο ώστε να αποκτήσουν εμπειρία από διαφορετικά μέρη και είδη ελέγχου. Δυστυχώς αυτό είναι δύσκολο ή συνήθως αδύνατο, καθώς οι σχετικές υπηρεσίες δεν κοστολογούνται από το ασφαλιστικό σύστημα και επομένως σε πολλές περιπτώσεις το κόστος καθιστά αυτή την πρακτική αδύνατη.
Τέλος, λόγω του μικρού αριθμού ακρωτηριασθέντων των άνω άκρων, η ιατρική και τεχνική εμπειρία είναι συγκεντρωμένη στα μεγάλα αστικά κέντρα και οι ασθενείς της περιφέρειας δεν μπορούν να βρουν εύκολα την απαραίτητη υποστήριξη κοντά στον τόπο διαμονής τους, ώστε να διαχειριστούν με τον βέλτιστο τρόπο την περίπτωσή τους.
Συμπεράσματα
Ο προσδιορισμός του καταλληλότερου προσθετικού άνω άκρου πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις δυνατότητες κίνησης όσο και την άνεση και την εμφάνιση. Οι ενδείξεις και αντενδείξεις για κάθε τύπο προσθετικού άνω άκρου δεν πρέπει επομένως να περιορίζονται στην αποκατάσταση της κίνησης, διότι τότε αγνοούμε τις προσδοκίες των χρηστών όσον αφορά στην άνεση και στην εμφάνιση, προσδοκίες που επηρεάζουν άμεσα την αποδοχή ή την απόρριψη της προσθετικής συσκευής τους. Με ιδιαίτερα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα να χαρακτηρίζουν και τους δύο βασικούς τύπους προσθετικών άνω άκρων, είναι αρμοδιότητα της ομάδας αποκατάστασης να αναγνωρίσει ποια εναλλακτική είναι η καταλληλότερη για τον χρήστη. Επίσης, το εκάστοτε σύστημα υγείας οφείλει να διασφαλίζει την πρόσβαση και την οικονομική κάλυψη της καταλληλότερης για τον καθένα προσθετικής συσκευής αλλά και της υποστήριξης από έναν έμπειρο επαγγελματία αποκατάστασης.
ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ
- Van Lunteren A, van Lunteren-Gerritsen GH, Stassen HG, Zuithoff MJ. A field evaluation of arm prostheses for unilateral amputees. Prosthet Orthot Int 1983;7:141–151.
- Billock JN. Upper limb prosthetic terminal devices: hands versus hooks. Clin Prosthet Orthot 1986;10:57–65.
- Smit G, Bongers RM, Van der Sluis CK, Plettenburg DH. Efficiency of voluntary opening hand and hook prosthetic devices: 24 years of development? J Rehabil Res Dev 2012;49:523–534.
- Biddiss EA, Chau TT. Upper limb prosthesis use and abandonment: a survey of the last 25 years. Prosthet Orthot Int 2007;31:236–257.
- Kuiken TA, Li G, Lock BA, et al. Targeted muscle reinnervation for real-time myoelectric control of multifunctional artificial arms. JAMA 2009;301:619–628.
- Jones LE, Davidson JH. Save that arm: a study of problems in the remaining arm of unilateral upper limb amputees. Prosthet Orthot Int 1999;23:55–58.
- Burger H, Vidmar G. A survey of overuse problems in patients with acquired or congenital upper limb deficiency. Prosthet Orthot Int 2016;40:497–502.
- Childress DS. Control of limb prostheses. In: Bowker JH, Michael JW, (Eds.) Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. St. Louis, MO: Mosby-Year Book; 1992:175–198.
- Simpson DC. The choice of control system for multimovement prostheses: extended physiological proprioception (EPP). In: Herberts P, Kadefors R, Magnusson R, Petersen I, eds. The control of upper extremity prostheses and orthoses. Springfield, IL: Thomas; 1974: 146–150.
- Kejlaa GH. Consumer concerns and the functional value of prostheses to upper limb amputees. Prosthet Orthot Int 1993;17:157–163.
- LeBlanc MA. Innovation and improvement of body-powered arm prostheses: a first step. Clin Prosthet Orthot 1985;9:13–16.
- Desmond D, MacLachlan M. Psychological issues in prosthetic and orthotic practice: a 25 year review of psychology in Prosthetics and Orthotics International. Prosthet Orthot Int 2002;26:182–188.
- Malone JM, Fleming LL, Roberson J, et al. Immediate, early, and late post-surgical management of upper-limb amputations. J Rehabil Res Dev 19841(21):33.
Rehabline — Άγγελος και Ξενοφών Χρονόπουλος, Μιχάλης Γουγής — Τεχνητά Μέλη
Αξιόπιστη, επιστημονική προσέγγιση στα τεχνητά μέλη
