Η επίδραση του φύλου, του επιπέδου ακρωτηριασμού και του σακχαρώδους διαβήτη στα ποσοστά αποδοχής προσθετικού κάτω μέλους μετά από ακρωτηριασμό του κάτω άκρου

Απόδοση από το άρθρο:The impact of gender, level of amputation and diabetes on prosthetic fit rates following major lower extremity amputation | Fiona Davie-Smith, Lorna Paul, Natalie Nicholls, Wesley P Stuart, and Brian Kennon | Prosthetics and Orthotics International, 2016, Vol 41, Issue 1, pp. 19 – 25

Οι υψηλού βαθμού ακρωτηριασμοί του κάτω άκρου συνδέονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Διεθνώς, ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί την πιο συχνή αιτία ακρωτηριασμού του κάτω άκρου (1) ενώ στο Ηνωμένο Βασίλειο προκαλεί 5-6.000 σημαντικούς ακρωτηριασμούς ετησίως (2). Παρά τις ενδείξεις ότι η πολύπλευρη φροντίδα του διαβητικού ποδιού περιορίζει τα ποσοστά ακρωτηριασμού (3), ένα σημαντικό ποσοστό των διαβητικών καταλήγουν με σημαντικό ακρωτηριασμό. Μια πρόσφατη μελέτη στη Σκωτία κατέδειξε ότι 1,39 στους 1000 πάσχοντες από ΣΔ καταλήγουν σε σημαντικό ακρωτηριασμό (3). Δεδομένου του κοινωνικοοικονομικού κόστους, της σημαντικής θνησιμότητας και των αρνητικών επιδράσεων στην ποιότητα ζωής των ακρωτηριασθέντων (4-6), η βελτιστοποίηση των λειτουργιών μετά την επέμβαση είναι κρίσιμη.

Παρόλο που ο ΣΔ δεν έχει αποδειχτεί να επηρεάζει την πιθανότητα επιβίωσης αμέσως μετά τον ακρωτηριασμό (1,7) υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι μακροπρόθεσμα η παρουσία ΣΔ περιορίζει την επιβίωση κατά σχεδόν 50% με μέση διάρκεια ζωής 27.2 μηνών για τους πάσχοντες από ΣΔ σε σχέση με  46.7 μήνες στους μη πάσχοντες (8). Ο ΣΔ έχει επίσης αποδειχτεί ότι διπλασιάζει την πιθανότητα να απαιτηθεί ένας δεύτερος ή αντίπλευρος ακρωτηριασμός (1,9).

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που σχετίζεται με το προσδόκιμο ζωής είναι το επίπεδο του ακρωτηριασμού (10-12). Οι Subramaniam et al.13 ανέφεραν ότι η θνησιμότητα 30 ημερών μετά τον διαμηριαίο ακρωτηριασμό (18%) ήταν τέσσερις φορές υψηλότερη από αυτή του διακνημιαίου ακρωτηριασμού (4%). Δεδομένων της δυσμενούς επίπτωσης που έχει ο ΣΔ στο προσδόκιμο ζωής μετά από έναν σημαντικό ακρωτηριασμό, είναι κρίσιμο να βελτιστοποιηθεί η μετεγχειρητική λειτουργία τόσο από πλευράς ποιότητας ζωής όσο και από πλευράς καρδιαγγειακής ικανότητας. Οι Davis et al.14 τονίζουν πως η τοποθέτηση προσθετικού κάτω μέλους επηρεάζει σημαντικά την κινητικότητα και κατά συνέπεια την ποιότητα ζωής.

Παρά τις θετικές συνέπειες της χρήσης προσθετικού κάτω άκρου, μια αναδρομική μελέτη σημαντικών ακρωτηριασμών του κάτω άκρου σε ένα πλήθος ατόμων με περιφερική αρτηριακή νόσο (ΠΑΝ)  (εκ των οποίων περίπου οι μισοί έπασχαν από ΣΔ) έδειξε ότι μόνο το 45% κατάφεραν να επωφεληθούν από αυτές (15). Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη διαδικασία προσαρμογής τεχνητού ποδιού περιλαμβάνουν την προεγχειρητική κινητικότητα, το επίπεδο ακρωτηριασμού, την ηλικία και την παρουσία στεφανιαίας νόσου (15-17). Υπάρχει περιορισμένη έρευνα που να εξετάζει την επίδραση του ΣΔ στις πιθανότητες επιτυχούς προσαρμογής προσθετικού κάτω άκρου μετά από έναν σημαντικό ακρωτηριασμό.

Στόχος της παρούσας έρευνας είναι να εξετάσει την επίδραση του ΣΔ, του φύλου και του επιπέδου ακρωτηριασμού στα ποσοστά επιτυχούς προσαρμογής τεχνητού κάτω άκρου έπειτα από έναν σημαντικό μη τραυματικό ακρωτηριασμό. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στη Σκωτία από το 2007 ως το 2009, χρησιμοποιώντας δεδομένα από το Scottish Physiotherapy Amputee Research Group (SPARG). Τα ποσοστά επιτυχούς τοποθέτησης τεχνητού μέλους καταγράφονταν κατά την έξοδο από τα κέντρα αποκατάστασης.

Μεθοδολογία

Η παρούσα αναδρομική μελέτη πληθυσμού εξέτασε άτομα που υπέστησαν μη τραυματικό ακρωτηριασμό του κάτω άκρου στα επίπεδα TF (διαμηριαίος) και TT (διακνημικός), στη Σκωτία, μεταξύ της 1/1/2007 και της 31/12/2009. Το πρωτόκολλο έρευνας εγκρίθηκε από το College of Medical, Veterinary and Life Sciences (MVLS), Ethics Committee, University of Glasgow. Η αιτία ακρωτηριασμού ήταν περιφερειακή αρτηριακή νόσος, με ή χωρίς παράλληλο ΣΔ. Αποκλείστηκαν οι ακρωτηριασμοί που οφείλονταν σε όγκους, τραυματισμούς, συγγενείς παθήσεις, ορθοπεδικές επιπλοκές ή ενδοφλέβια χρήση ουσιών. Επίσης αποκλείστηκαν οι ακρωτηριασμοί στις αρθρώσεις του ισχίου, του γονάτου και του αστραγάλου, καθώς ήταν ελάχιστοι κι έχουν ιδιαίτερες προδιαγραφές αποκατάστασης και προσθετικής.

Ως σημαντικός ακρωτηριασμός κάτω άκρου ορίστηκε η ολοκληρωτική απώλεια του άκρου στο εγκάρσιο ανατομικό επίπεδο πλησίον του αστραγάλου (18). Το τελευταίο καταγεγραμμένο επίπεδο ακρωτηριασμού θεωρήθηκε ως το πιο κοντινό, καταγράφοντας εκείνους που υποβλήθηκαν σε επανακρωτηριασμό σε υψηλότερο επίπεδο. Εάν κάποιος συμμετέχων υπέστη διμερή ακρωτηριασμό εντός της τριετούς περιόδου, αυτό καταγράφηκε επίσης. Επιβεβαιώσαμε τυχόν παρουσία ΣΔ τη χρονική στιγμή του ακρωτηριασμού από τις ιατρικές σημειώσεις, αλλά δεν την κατηγοριοποιήσαμε περαιτέρω.

Η εξαγωγή δεδομένων έγινε από τη βάση δεδομένων SPARG, ένα δίκτυο φυσιοθεραπευτών με κλινική ευθύνη για άτομα με σημαντικό ακρωτηριασμό, σε όλους τους ιατρικούς συλλόγους της Σκωτίας. Η βάση περιλαμβάνει δεδομένα για όλους όσους υποβλήθηκαν σε σημαντικό ακρωτηριασμό στη Σκωτία από το 1991. Τα δεδομένα αφορούν σε δημογραφικά στοιχεία, ορόσημα αποκατάστασης και αποτελέσματα προσαρμογής προσθετικού άκρου (19). Τα δεδομένα συλλέχθηκαν από την στιγμή του ακρωτηριασμού μέχρι την ολοκλήρωση της αποκατάστασης σε κλινικό περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένων των εξωτερικών ασθενών.   Από τη βάση δεδομένων SPARG έγινε εξαγωγή των εξής παραμέτρων: φύλο, ηλικία, κατάσταση ΣΔ, δείκτη λειτουργικής συννοσηρότητας (FCI – εργαλείο 18 σημείων που μετρά την παρουσία συννοσηρότητας) (20) τη χρονική στιγμή του ακρωτηριασμού, ημερομηνία ακρωτηριασμού, αιτία ακρωτηριασμού (υποκείμενη παθολογία), επίπεδο και πλευρά ακρωτηριασμού, αριθμό προηγουμένων ακρωτηριασμών, διάρκεια νοσηλείας, προορισμό μετά τη λήξη του προγράμματος, ημερομηνίες και τελικό αποτέλεσμα στο τέλος της διαδικασίας αποκατάστασης.

Τα τελικά αποτελέσματα ταξινομήθηκαν ως εξής: α) προσαρμογή άκρου (LF) όταν ο ασθενής ολοκλήρωνε το πρόγραμμα αποκατάστασης με προσαρμοσμένο τεχνητό μέλος, β) μη προσαρμογή άκρου (NLF) όταν στη λήξη του προγράμματος δεν είχε ξεκινήσει διαδικασία προσαρμογής τεχνητού άκρου, γ) εγκατάλειψη, όταν η προσθετική διαδικασία ξεκινούσε αλλά  στη συνέχεια σταματούσε πριν τη λήξη του προγράμματος αποκατάστασης, δ) θάνατος, όταν ο ασθενής απεβίωνε στη διάρκεια της διαδικασίας αποκατάστασης.

Περιγραφικές στατιστικές πραγματοποιήθηκαν για το συνολικό των δεδομένων και στη συνέχεια ειδικά για τους συμμετέχοντες με και χωρίς ΣΔ. Για τη σύγκριση μεταξύ πληθυσμών χρησιμοποιήθηκαν Chi-squared tests of association. Ένα δυαδικό λογιστικό μοντέλο χρησιμοποιήθηκε για να προσδιοριστεί η πιθανότητα προσαρμογής με προσθετικό άκρο μετά από ΤΤ ή TF. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας το λογισμικό Minitab ν15 και R, με επίπεδο σημαντικότητας 5%.

Αποτελέσματα

Μεταξύ 1/12007 και 31/12/2009, πραγματοποιήθηκαν στη Σκωτία 2145 σημαντικοί ακρωτηριασμοί. Σε 331 περιπτώσεις, η αιτία ακρωτηριασμού ήταν όγκος, τραύμα, συγγενείς παθήσεις, ορθοπεδικές επιπλοκές ή ενδοφλέβια χρήση ουσιών, επομένως αποκλείστηκαν από την ανάλυση.  Ακρωτηριασμοί στην άρθρωση του ισχίου (17 συνολικά), στο επίπεδο της πυέλου (2 συνολικά)  και στην άρθρωση του αστραγάλου (συνολικά 4) επίσης εξαιρέθηκαν.  44 άτομα υπεβλήθησαν σε εξάρθρωση γονάτου εντός της εξεταζόμενης τριετίας, κι από αυτούς οι 12 έπασχαν από ΣΔ και οι 26 δεν ήταν πάσχοντες. Και αυτή η ομάδα εξαιρέθηκε από την ανάλυση καθώς αποτελούσαν μόλις το 3% του εξεταζόμενου πληθυσμού και είχαν ιδιαίτερες απαιτήσεις κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης και της προσαρμογής πρόθεσης.  Συνολικά 1747 άτομα υποβλήθηκαν σε ακρωτηριασμό κάτω άκρου στα επίπεδα ΤΤ και TF. Σε 12 περιπτώσεις (<1%) τα στοιχεία ήταν ανεπαρκή, επομένως το τελικό δείγμα αποτελούνταν από 1735 περιπτώσεις που αναλύθηκαν.

Το 64% του πληθυσμού ήταν άνδρες (n = 1112) και το 36% γυναίκες (n = 623). Στο συνολικό πληθυσμό το 48% (n = 834) ήταν πάσχοντες ΣΔ, εκ των οποίων 70% (n = 582) ήταν άνδρες και 30% (n = 252) γυναίκες. Συγκριτικά, οι μη πάσχοντες από ΣΔ ήταν κατά 59% (n = 530) άνδρες και κατά 41% (n = 371) γυναίκες. Η μέση ηλικία ακρωτηριασμού ήταν 69.7 έτη (standard deviation (SD) = 12.3). Οι πάσχοντες από ΣΔ ήταν σημαντικά νεότεροι (ΜΟ = 67.5 έτη) από όσους δεν έπασχαν από ΣΔ (ΜΟ = 71.1 έτη) (p < 0.001). Τα ποσοστά αυτά ισχύουν για άνδρες και γυναίκες (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Φύλο, ΣΔ και ηλικία στον εξεταζόμενο πληθυσμό

Όσον αφορά συννοσηρότητες, τα FCI scores ήταν γενικά χαμηλά (ΜΟ = 3.2, SD = 1.9). Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια για άνδρες (ΜΟ = 3.3) και γυναίκες (ΜΟ = 3.4), καθώς και μεταξύ πασχόντων από ΣΔ και μη πασχόντων (ΜΟ = 3.8 και 2.9 αντιστοίχως).

Στο συνολικό εξεταζόμενο πληθυσμό, το 79% (n = 1371) είχε μονομερή ακρωτηριασμό, από τα οποία 58% (η = 796) είχαν ακρωτηριασμό στο επίπεδο ΤΤ και 42% (η = 575) στο επίπεδο TF. Υπήρξε σημαντικά μεγαλύτερη αναλογία ατόμων με ακρωτηριασμό στο επίπεδο ΤΤ στην ομάδα με ΣΔ (p <0,001) (Πίνακας 1). Τα άτομα με ΣΔ ήταν συνεπώς νεότερα και πιθανότερο να υποστούν ακρωτηριασμό ΤΤ.

Συνολικά, το 38% (n = 659) του πληθυσμού χρησιμοποιούσε προσθετικό άκρο. Αυτό το ποσοστό δεν περιλάμβανε την ομάδα που ξεκίνησε αλλά εγκατέλειψε τη διαδικασία (3%). Συνολικά, το 72% (n = 477) αυτών που υποβλήθηκαν σε ακρωτηριασμό ΤΤ χρησιμοποιούσε προσθετικό άκρο σε σύγκριση με το 16% που υποβλήθηκε σε ακρωτηριασμό TF (n = 94). Μόνον το 24% (n = 88) των ατόμων με αμφίπλευρους ακρωτηριασμούς χρησιμοποιούσε προσθετικά άκρα, ποσοστό σημαντικά χαμηλότερο σε σχέση με όσους είχαν υποστεί μονομερή ακρωτηριασμό (42%, n = 571) (p <0,001). Όσον αφορά στον αμφίπλευρο ακρωτηριασμό, το επίπεδο ακρωτηριασμού είχε σημαντική επίπτωση στην προσαρμογή τεχνητού μέλους, καθώς τα άτομα με διμερή TF ακρωτηριασμό είχαν πολύ χαμηλότερο ποσοστό χρήσης πρόσθετων μελών σε σχέση με τα άτομα με αμφίπλευρο ΤΤ ακρωτηριασμό (Πίνακας 2).

Πίνακας 2. Χρήση προσθετικών μελών από άτομα με διμερείς ακρωτηριασμούς

Όσον αφορά στο φύλο, τόσο για τους άνδρες όσο και για τους άνδρες (TT και TF), σημαντικά περισσότεροι άνδρες από γυναίκες έλαβαν προσθετικό άκρο [TT: άνδρες=341 (63%), γυναίκες=136 (53%). TF: άνδρες=65 (21%), γυναίκες=29 (11%) (ρ = 0,001)]. Το φύλο δεν είχε αντίκτυπο σε αυτούς που εγκατέλειψαν τη διαδικασία προσθετικής προσαρμογής (Πίνακας 3).

Πίνακας 3. Επίδραση του φύλου στην προσαρμογή προσθετικούκάτω άκρου ανάλογα με το επίπεδο ακρωτηριασμού

Το ποσοστό θνησιμότητας κατά την περίοδο αποκατάστασης ήταν 17% (n = 291) και ειδικότερα 16% για τα άτομα με ΣΔ και 17% για τα άτομα χωρίς ΣΔ. Αυτό το ποσοστό ήταν υψηλότερο μετά από αμφίπλευρο ακρωτηριασμό (18,1%) ή μονόπλευρο TF (22%), σε σύγκριση με μονομερή ακρωτηριασμό TT (12%) (Πίνακας 3). Η θνησιμότητα τριάντα ημερών ήταν 7% (n = 114), εκ των οποίων το 22% (n = 25) των περιπτώσεων είχαν υποστεί αμφίπλευρους ακρωτηριασμούς και το 78% (n = 89) είχαν υποστεί μονομερή ακρωτηριασμό. Επιπλέον, το 43% είχε ΣΔ σε σύγκριση με 57% χωρίς ΣΔ. Η θνησιμότητα 30 ημερών ήταν 50% σε αυτούς με αμφίπλευρο ακρωτηριασμό οι οποίοι είχαν έναν ακρωτηριασμό ΤΤ και έναν TF και, από αυτούς, το 75% έπασχαν από ΣΔ. Το το 51% όσων εξ αυτών υπέστησαν διμερή ακρωτηριασμό TF απεβίωσαν μέσα σε 30 ημέρες και το 50% αυτών είχαν ΣΔ. Συγκριτικά, εξ όσων υπέστησαν αμφίπλευρο ακρωτηριασμό ΤΤ, το 19% απεβίωσαν εντός 30 ημερών και όλοι έπασχαν από ΣΔ.

Στο συνολικό δείγμα, το 48% είχε ΣΔ (n = 834), και εξ αυτών το 41% (n = 346) είχαν προσαρμοσμένο προσθετικό άκρο. Αντίστοιχα ήταν τα ποσοστά στην υποομάδα όσων υποβλήθηκαν σε TT ακρωτηριασμό (44% και 56%, αντίστοιχα, p = 0,399), ενώ μόνο το 16% όσων υποβλήθηκαν σε TF ακρωτηριασμό προχώρησαν σε χρήση τεχνητού μέλους. Εξ αυτών, οι πάσχοντες από ΣΔ (n = 14, 8%) ήταν σημαντικά λιγότεροι από τους μη πάσχοντες (n = 80, 21%) (p <0,001).

Στην ομάδα με ΣΔ, οι αμφίπλευροι ακρωτηριασμοί ήταν σημαντικά συχνότεροι (n = 214) σε σύγκριση με τους μη πάσχοντες (n = 150) (p <0,001). Επιπλέον, υπήρχαν περισσότεροι αμφίπλευροι ακρωτηριασμοί TT παρά ΤF στους πάσχοντες, αν και αυτή η διαφορά δεν ήταν σημαντική (p = 0,070). Στους πάσχοντες από ΣΔ, σημαντικά περισσότεροι άντρες υποβλήθηκαν σε αμφίπλευρους ακρωτηριασμούς παρά γυναίκες (p = 0,009). Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη θνησιμότητα μεταξύ πασχόντων και μη πασχόντων (p = 0,535) (Πίνακας 4).

Πίνακας 4. Επίδραση του Σακχαρώδους Διαβήτη στην προσαρμογή προσθετικού άκρου ανάλογα με το επίπεδο ακρωτηριασμού

Ένα μοντέλο δυαδικής λογικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για την πρόβλεψη των χαρακτηριστικών που σχετίζονται με την πιθανότητα προσαρμογής σε προσθετικό άκρο μετά από ΤΤ και TF ακρωτηριασμό. Οι αποθανόντες αποκλείστηκαν και τα αποτελέσματα διχοτομήθηκαν σε εκείνους που χρησιμοποιούσαν και εκείνους που δεν χρησιμοποιούσαν προσθετικό άκρο (όσοι εγκατέλειψαν την προσαρμογή πρόθεσης συμπεριλήφθησαν στην τελευταία κατηγορία για αυτή την ανάλυση). Ο μικρός αριθμός περιπτώσεων που υποβλήθηκαν σε αμφίπλευρο ακρωτηριασμό TT στο ένα πόδι και TF στο άλλο (n = 10) αποκλείστηκαν από την ανάλυση.

Οι άνδρες είχαν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα χρήσης πρόθεσης σε σχέση με τις γυναίκες τόσο έπειτα από ακρωτηριασμό ΤΤ (πιθανότητα=1,71, διάστημα εμπιστοσύνης 95%= 1,24-2,36, p<0,001) όσο και TF (πιθανότητα=2.17, 95% διάστημα εμπιστοσύνης= 1,36-3,47, p=0,001). Η παρουσία ΣΔ δεν επηρέασε την προσαρμογή τεχνητού άκρου σε όσους υπέστησαν ακρωτηριασμό ΤΤ (πιθανότητα = 1,14, 95% διάστημα εμπιστοσύνης=0,84-1,56, p = 0,399), αλλά όσοι υποβλήθηκαν σε TF η παρουσία ΣΔ επηρέασε αρνητικά την πιθανότητα (πιθανότητα = 0,35, 95% διάστημα εμπιστοσύνης = 0,20-0,61, p <0,001). Η υψηλότερη ηλικία ήταν επίσης ένας αρνητικός προγνωστικός δείκτης προσθετικής προσαρμογής μετά από ΤΤ και ΤF. (TT: πιθανότητα = 0,97, 95% διάστημα εμπιστοσύνης = 0,96-0,98, p <0,001) και (TF: πιθανότητα=0,97, 95 % διάστημα εμπιστοσύνης = 0,95-0,97, p<0,001)).

Η μέση διάρκεια αποκατάστασης ήταν 126 ημέρες (εύρος = 84-184 ημέρες) μετά από μείζονα ακρωτηριασμό (άνδρες: 127 ημέρες, SD = 109, γυναίκες: 125 ημέρες, SD = 118) ρ = 0.462), χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ πασχόντων από ΣΔ και μη πασχόντων. Ομοίως, το επίπεδο ακρωτηριασμού δεν φαίνεται να επηρεάζει τη διάρκεια αποκατάστασης (p = 0,547). Όμως, όσοι επέλεξαν την προσαρμογή πρόθεσης ακολούθησαν κατά ΜΟ 100 ημέρες αποκατάστασης περισσότερες από τους υπόλοιπους (p <0.001). Οι γυναίκες που επέλεξαν τη χρήση πρόθεσης είχαν σημαντικά μεγαλύτερη περίοδο αποκατάστασης (136,7 ημέρες) από τους άνδρες (116 ημέρες) (p <0,010).

Συζήτηση

Θεωρούμε πως η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη που συγκέντρωσε δεδομένα και αναφέρει ευρήματα σε εθνικό επίπεδο για όσους επέλεξαν την προσαρμογή προσθετικού άκρου μετά από έναν μη τραυματικό, μείζονα ακρωτηριασμό κάτω άκρου στα επίπεδα του μηρού και της κνήμης.  Στο πλαίσιο της μελέτης, το 48% του δείγματος έπασχε από Σακχαρώδη Διαβήτη, ποσοστό αντίστοιχο με αυτό που καταγράφεται σε άλλες παρόμοιες έρευνες (4,10,15,21). Το ποσοστό που καταγράψαμε είναι αντίστοιχο με αυτό που καταγράφεται στην Ιταλία, όπου το 49% όσων υπέστησαν μείζονα ακρωτηριασμό κάτω άκρου έπασχαν από Σακχαρώδη Διαβήτη (22) και χαμηλότερο από αυτό που έχει καταγραφεί στην Ισπανία (57%) (23).

Οι πάσχοντες από ΣΔ είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα ακρωτηριασμού ΤΤ (52%) σε σχέση με τον μη πάσχοντα πληθυσμό (40%)(24). Αυτό πιθανότατα οφείλεται στην σχετιζόμενη με το διαβήτη  περιφερική αρτηριακή νόσο και τη σχετική φθορά των κοντινών αγγείων (25).   Παρόλο που το ποσοστό επιτυχούς προσαρμογής προσθετικού κάτω άκρου δεν διέφεραν μεταξύ πασχόντων από ΣΔ και μη πασχόντων, τα δεδομένα μας υποδεικνύουν πως οι πάσχοντες από ΣΔ που υποβάλλονται σε μείζονα ακρωτηριασμό είναι νεότερα σε ηλικία και είναι πιθανότερο το επίπεδο ΤΤ ακρωτηριασμού σε σχέση με τους μη πάσχοντες.  Και οι δύο αυτοί παράγοντες θεωρείται ότι μπορούν να προβλέψουν την επιτυχία προσαρμογής του τεχνητού κάτω άκρου (15–17,26,27).

Το φύλο είναι γνωστό ότι επηρεάζει τα ποσοστά μείζονος ακρωτηριασμού, και, όπως έδειξαν και προηγούμενες μελέτες (7,10,15,28,29) βρήκαμε πως ο μείζονας ακρωτηριασμός είναι πιο συνήθης στους άνδρες. Η επίδραση του φύλου διαπιστώνεται και στις δύο υποομάδες ΤΤ και TF. Η επίδραση του φύλου γίνεται ακόμη πιο έντονη στους πάσχοντες με ΣΔ, όπου ο λόγος άνδρες:γυναίκες είναι 2,31 σε σχέση με 1,43 στους μη πάσχοντες. Τα υψηλότερα ποσοστά ακρωτηριασμού στους άνδρες ενδεχομένως οφείλονται στη σοβαρότερη περιφερική αρτηριακή νόσο στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες (23).  Το γεγονός ότι οι άνδρες είναι σε μεγαλύτερο βαθμό καπνιστές επίσης επιβαρύνει την κατάσταση (30). Άλλοι μελετητές έχουν προτείνει την υπόθεση ότι η παρουσία οιστρογόνων, που βελτιώνουν την επούλωση των τραυμάτων, μπορεί να εξηγεί τα σχετικά χαμηλότερα ποσοστά μείζονος ακρωτηριασμού στις γυναίκες (30).

Δείξαμε επίσης ότι το φύλο επηρεάζει τις πιθανότητες επιτυχούς προσαρμογής προσθετικού κάτω άκρου, αφού οι άνδρες είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιήσουν πρόθεση από τις γυναίκες. Οι γυναίκες υφίστανται πιο συχνά συννοσηρότητες όπως η στεφανιαία νόσος και το έμφραγμα (31, 32), γεγονός που ενδεχομένως εξηγεί το χαμηλό ποσοστό προθέσεων στις γυναίκες που παρατηρήσαμε στην παρούσα μελέτη. Παρόλο που τα FCI scores ήταν παρόμοια μεταξύ ανδρών και γυναικών, δεν διερευνήσαμε το συσχετισμό μεταξύ συγκεκριμένων συννοσηροτήτων και ποσοστών πρόθεσης. Θεωρούμε ότι απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση για τις αιτίες που εξηγούν τις διαφορές αναλόγως του φύλου στους ακρωτηριασμούς και στη χρήση προθέσεων.

Συνολικά, προσθετικό κάτω άκρο χρησιμοποίησε το 38% του δείγματος. Αυτό το ποσοστό είναι χαμηλότερο από εκείνο παλαιότερων ερευνών, που κατέγραφαν ποσοστά της τάξης του 45-55% (15, 16). Η διαφορά αυτή εξηγείται μερικώς από το γεγονός ότι το δείγμα μας περιελάμβανε και διπλούς ακρωτηριασμούς, ενώ οι προηγούμενες μελέτες εστίαζαν σε μονόπλευρους ακρωτηριασμούς (24, 27). Αν περιορίσουμε το δείγμα μας στους μονόπλευρους ακρωτηριασμούς, τότε προκύπτει ότι το 42% εξ αυτών χρησιμοποίησαν τεχνητό μέλος.

Όπως αναφέρθηκε, το επίπεδο ακρωτηριασμού επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την πιθανότητα χρήσης πρόθεσης (15,16,24,26). Όσοι υφίστανται ΤΤ ακρωτηριασμό έχουν περισσότερες πιθανότητες χρήσης πρόθεσης απ’όσους υφίστανται TF ακρωτηριασμό. Αυτό ίσως σχετίζεται με τη μικρότερη ενέργεια που απαιτείται για την κίνηση με ΤΤ πρόθεση (26)  ή ίσως οφείλεται σε άλλους παράγοντες, όπως η προ του ακρωτηριασμού κινητικότητα και η διανοητική κατάσταση (15-17). Μια ΤF πρόθεση μπορεί να είναι λιγότερο άνετη στη φόρεση και να απαιτεί μεγαλύτερες ικανότητες μάθησης ώστε να επωφεληθεί κανείς από τα οφέλη των διαφόρων τεχνητών γονάτων (33). Μόνον το 16% όσων υπέστησαν TF ακρωτηριασμό ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα αποκατάστασης με τοποθετημένο τεχνητό μέλος.

Ένα σημαντικό και νέο εύρημα της μελέτης μας είναι η αρνητική επίδραση του ΣΔ στη χρήση πρόθεσης, ειδικά μετά από TF ακρωτηριασμό (πιθανότητα = 0.35). Εκτιμούμε ότι οι επιπλοκές που συνδέονται με τον ΣΔ, όπως η παχυσαρκία, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, γενικότερα προβλήματα στα κάτω άκρα, κακή ισορροπία, δύσκολη επούλωση και νεφρική ανεπάρκεια, εξηγούν αυτό το αποτέλεσμα.

Ο αμφίπλευρος ακρωτηριασμός έχει αποδειχτεί ότι μειώνει ριζικά την πιθανότητα χρήσης προθέσεων και επομένως την αποκατάσταση της κινητικότητας (16). Η έρευνά μας το επιβεβαιώνει, αφού τα άτομα που υπέστησαν διπλό ακρωτηριασμό των κάτω άκρων εκ των οποίων ο ένας σε επίπεδο TF είχαν πολύ μικρότερη πιθανότητα χρήσης προσθετικών ποδιών σε σχέση με όσους υπέστησαν ΤΤ ακρωτηριασμό στο ένα μόνο πόδι (Πίνακας 5).

Τέλος, στο πλαίσιο της έρευνας μόνο το 3% εγκατέλειψε τη διαδικασία προσαρμογής πρόθεσης, κάτι που υποδεικνύει ότι η απόφαση προσαρμογής τεχνητών μελών λαμβάνεται γενικώς ορθά.

 Πίνακας 5. Παράγοντες που προβλέπουν χρήση προσθετικού κάτω άκρου μετά από μείζονα ακρωτηριασμό

Η μέση ηλικία του δείγματος τη χρονική στιγμή του ακρωτηριασμού ήταν 69,7 έτη. Οι πάσχοντες από ΣΔ ήταν κατά μέσο όρο 4 χρόνια νεώτεροι, χωρίς ιδιαίτερες διαφοροποιήσεις λόγω φύλου. Παρόμοια ευρήματα όσον αφορά στην ηλικία έχουν καταδείξει και άλλες έρευνες στο Ηνωμένο Βασίλειο (6), στην Ελλάδα (1) και στη Δανία (34). Όπως αναφέρθηκε, παρόλο που οι πάσχοντες από ΣΔ είναι νεώτεροι και με ΤΤ ακρωτηριασμό συνήθως, δεν είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχούς χρήσης προσθετικού άκρου.

Καταγράψαμε επίσης ότι όσοι επέλεξαν προσαρμογή πρόθεσης  είχαν μεγαλύτερης διάρκειας πρόγραμμα αποκατάστασης. Αυτό είναι αναμενόμενο, αφού η προσαρμογή πρόθεσης από μόνη της απαιτεί περισσότερη φυσιοθεραπεία (1, 16).  Ένα νέο εύρημα, για το οποίο απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση, είναι ότι οι γυναίκες γενικότερα αφιερώνουν περισσότερο χρόνο στην αποκατάσταση, είτε επιλέγουν προσθετική προσαρμογή είτε όχι.

Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας στη διάρκεια της έρευνας ήταν 17%. Προηγούμενες μελέτες συνήθως αναφέρουν τη θνησιμότητα 30 ημερών περίπου 10%, ενώ στην παρούσα έρευνα ήταν λίγο χαμηλότερη και ανήλθε στο 7% (11,15,35). Σε συμφωνία με τις έρευνες αυτές, το φύλο και η παρουσία ΣΔ δεν επηρέασαν το ποσοστό θνησιμότητας. Ωστόσο, όσοι υπέστησαν TF ακρωτηριασμό είχαν υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας (15, 34). Οι Subramaniam et al.13 χαρακτηρίζουν τον TF ακρωτηριασμό ως επέμβαση με υψηλό καρδιακό κίνδυνο, ενώ ο ΤΤ ακρωτηριασμός συνδέεται με μεσαίο καρδιακό κίνδυνο, με ποσοστά θνησιμότητας 17.5% και 4.2%, αντίστοιχα.

Ένα από τα δυνατά σημεία της παρούσας έρευνας είναι το ευρύ και περιεκτικό δείγμα, ενώ με την χρήση δεδομένων σε εθνικό επίπεδο περιορίσαμε μεροληψίες που μπορεί να οφείλονται σε τοπικά δεδομένα και σε διαφοροποιήσεις της πρακτικής σε συγκεκριμένες μονάδες υγείας (29). Ωστόσο, η χρήση δευτερογενών δεδομένων συνοδεύεται κι από μειονεκτήματα. Μεταξύ των μεταβλητών δεν μπορεί να προσδιοριστεί σχέση αιτίου-αποτελέσματος. Επιπλέον, δεν μπορέσαμε να αξιολογήσουμε άλλους παράγοντες που μπορεί να είναι κρίσιμοι για την επιτυχή προσαρμογή πρόθεσης, όπως η προ του ακρωτηριασμού επέμβαση διάσωσης του άκρου και η διανοητική κατάσταση του ασθενούς (15-17), αφού η βάση δεδομένων SPARG δεν είχε καταγεγραμμένα τα σχετικά δεδομένα. Άλλοι περιορισμοί της έρευνας ήταν ο περιορισμός του δείγματος στους ΤΤ και TF ακρωτηριασμούς, καθώς επίσης κι ότι τα δεδομένα αφορούσαν μόνο την περίοδο αποκατάστασης, δηλαδή το πολύ 4 μήνες μετά τον ακρωτηριασμό, και άρα αφορούσαν βραχυπρόθεσμα μόνο την προσαρμογή πρόθεσης. Επίσης, το μόνο αποτέλεσμα της διαδικασίας προσαρμογής πρόθεσης που αξιολογήθηκε στην παρούσα μελέτη ήταν αυτή καθ’αυτή η προσαρμογή, ενώ μελλοντικές έρευνες θα έπρεπε επίσης να εξετάσουν τη λειτουργικότητα, την κινητικότητα και, ίσως πιο σημαντικά, την ποιότητα ζωής με συγκεκριμένες μεταβλητές.

Εν κατακλείδι, η μεγάλη εθνική μας μελέτη για τα ποσοστά προσαρμογής πρόθεσης κάτω άκρων μετά από μείζονα ακρωτηριασμό ενίσχυσε τα προηγούμενα ευρήματα και επεσήμανε κάποιες νέες πτυχές που σχετίζονται με το φύλο και την παρουσία Σακχαρώδους Διαβήτη. Απαιτείται περαιτέρω διαχρονική, πρωτογενής έρευνα ώστε να διερευνηθούν παράγοντες που επηρεάζουν τα ποσοστά επιτυχούς προσαρμογής προσθετικών άκρων μετά τον ακρωτηριασμό σε άτομα με ΣΔ και στις γυναίκες, επιτρέποντας έτσι τη δημιουργία οδηγιών για τη βελτιστοποίηση τόσο του βραχυπρόθεσμου όσο και του μακροπρόθεσμου μέλλοντος αυτού του πληθυσμού.

ΠΗΓΕΣ

1. Papazafiropoulou, A, Tentolouris, N, Soldatos, R-P. Mortality in diabetic and nondiabetic patients after amputations performed from 1996 to 2005 in a tertiary hospital population: a 3-year follow-up study. J Diabetes Complications 2009; 23(1): 7–11. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
2. The Amputee Statistical Database for the United Kingdom 2006/07 Information Services Division, NHS Scotland on behalf of National Amputee Statistical Database (NASDAB) 2009. Google Scholar
3. Kennon, B, Leese, GP, Cochrane, L. Reduced incidence of lower-extremity amputations in people with diabetes in Scotland: a nationwide study. Diabetes Care 2012; 35(12): 2588–2590. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
4. Holman, N, Young, RJ, Jeffcoate, WJ. Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia 2012; 55(7): 1919–1925. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
5. Peters, EJ, Childs, MR, Wunderlich, RP. Functional status of persons with diabetes-related lower-extremity amputations. Diabetes Care 2001; 24(10): 1799–1804. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
6. Ebskov, LB. Dysvascular amputations and long-term survival in a 20-year follow-up study. Int J Rehabil Res 2006; 29(4): 325–328. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
7. Izumi, Y, Satterfield, K, Lee, S. Mortality of first-time amputees in diabetics: a 10-year observation. Diabetes Res Clin Pract 2009; 83(1): 126–131. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
8. Schofield, CJ, Libby, G, Brennan, GM. Mortality and hospitalization in patients after amputation: a comparison between patients with and without diabetes. Diabetes care 2006; 29(10): 2252–2256. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
9. Uzzaman, MM, Jukaku, S, Kambal, A. Assessing the long-term outcomes of minor lower limb amputations: a 5-year study. Angiology 2011; 62(5): 365–371. Google Scholar, SAGE Journals, ISI
10. Carmona, GA, Hoffmeyer, P, Herrmann, F. Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab 2005; 31(5): 449–454. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
11. Aulivola, B, Hile, CN, Hamdan, AD. Major lower extremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg 2004; 139(4): 395–399. Google Scholar, Crossref, Medline
12. Kulkarni, J, Pande, S, Morris, J. Survival rates in dysvascular lower limb amputees. Int J Surg 2006; 4(4): 217–221. Google Scholar, Crossref, Medline
13. Subramaniam, B, Pomposelli, F, Talmor, D. Perioperative and long-term morbidity and mortality after above-knee and below-knee amputations in diabetics and nondiabetics. Anesth Analg 2005; 100(5): 1241–1247. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
14. Davis, BL, Kuznicki, J, Praveen, SS. Lower-extremity amputations in patients with diabetes: pre- and post-surgical decisions related to successful rehabilitation. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl. 1): S45–S50. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
15. Lim, TS, Finlayson, A, Thorpe, JM. Outcomes of a contemporary amputation series. ANZ J Surg 2006; 76(5): 300–305. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
16. Taylor, SM, Kalbaugh, CA, Blackhurst, DW. Preoperative clinical factors predict postoperative functional outcomes after major lower limb amputation: an analysis of 553 consecutive patients. J Vasc Surg 2005; 42(2): 227–235. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
17. Sansam, K, Neumann, V, O’Connor, R. Predicting walking ability following lower limb amputation: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009; 41(8): 593–603. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
18. Krishnan, S, Nash, F, Baker, N. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes care 2008; 31(1): 99–101. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
19. Condie, E, Jones, D, Treweek, S.; Group SPAR. A one-year national survey of patients having a lower limb amputation. Physiotherapy 1996; 82(1): 14–20. Google Scholar, Crossref
20. Groll, DL, To, T, Bombardier, C. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome. J Clin Epidemiol 2005; 58(6): 595–602. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
21. Johannesson, A, Larsson, G-U, Ramstrand, N. Outcomes of a standardized surgical and rehabilitation program in transtibial amputation for peripheral vascular disease: a prospective cohort study. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89(4): 293–303. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
22. Lombardo, FL, Maggini, M, de Bellis, A. Lower extremity amputations in persons with and without diabetes in Italy: 2001–2010. PLoS ONE 2014; 9(1): e86405. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
23. Lopez-de-Andres, A, Jiménez-García, R, Aragón-Sánchez, J. National trends in incidence and outcomes in lower extremity amputations in people with and without diabetes in Spain, 2001–2012. Diabetes Res Clin Pract 2015; 108(3): 499–507. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
24. Ikonen, TS, Sund, R, Venermo, M. Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in 1997–2007: a population-based study. Diabetes Care 2010; 33(12): 2598–2603. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
25. Jude, EB, Oyibo, SO, Chalmers, N. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care 2001; 24(8): 1433–1437. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
26. Kurichi, JE, Kwong, PL, Reker, DM. Clinical factors associated with prescription of a prosthetic limb in elderly veterans. J Am Geriatr Soc 2007; 55(6): 900–906. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
27. Davies, B, Datta, D. Mobility outcome following unilateral lower limb amputation. Prosthet Orthot Int 2003; 27(3): 186–190. Google Scholar, SAGE Journals, ISI
28. Heikkinen, M, Saarinen, J, Suominen, V. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival. Prosthet Orthot Int 2007; 31(3): 277–286. Google Scholar, SAGE Journals, ISI
29. Jeffcoate, WJ, Margolis, DJ. Incidence of major amputation for diabetes in Scotland sets a target for us all. Diabetes care 2012; 35(12): 2419–2420. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
30. Jonasson, JM, Ye, W, Sparén, P. Risks of nontraumatic lower-extremity amputations in patients with type 1 diabetes: a population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care 2008; 31(8): 1536–1540. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
31. Peters, SE, Huxley, R, Woodward, M. Diabetes as risk factor for incident coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts including 858,507 individuals and 28,203 coronary events. Diabetologia 2014; 57(8): 1542–1551. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
32. Peters, SAE, Huxley, RR, Woodward, M. Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts, including 775,385 individuals and 12,539 strokes. Lancet 2014; 383(9933): 1973–1980. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
33. Beekman, CE, Axtell, LA. Prosthetic use in elderly patients with dysvascular above-knee and through-knee amputations. Phys Ther 1987; 67(10): 1510–1516. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
34. Tentolouris, N, Al-Sabbagh, S, Walker, MG. Mortality in diabetic and nondiabetic patients after amputations performed from 1990 to 1995: a 5-year follow-up study. Diabetes care 2004; 27(7): 1598–1604. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI
35. Sandnes, DK, Sobel, M, Flum, DR. Survival after lower-extremity amputation1,2. J Am Coll Surgeons 2004; 199(3): 394–402. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI

Rehabline — Angelos & Xenofon Chronopoulos, Mihalis Gougis

Αξιόπιστη, επιστημονική προσέγγιση στα προσθετικά μέλη