210 67 40083 (Αθήνα) | 2310 557530 (Θεσσαλονίκη) | +357 2231 3285 (Κύπρος) info@rehabline.gr

Μια πρόσφατη έρευνα μελέτησε πόσο σημαντική θεωρείται η καλή εφαρμογή της προσθετικής θήκης στο κολόβωμα, για την χρήση του τεχνητού κάτω άκρου. Επίσης διερεύνησε τις συνέπειες της κακής εφαρμογής στην αποκατάσταση μετά από ακρωτηριασμό του κάτω άκρου. Το θέμα της εφαρμογής της προσθετικής θήκης μας απασχολεί ιδιαίτερα. Η επίτευξη της καλύτερης δυνατής εφαρμογής είναι ένας από τους λόγους που στην RehabLine – Χρονόπουλος-Γουγής χρησιμοποιούμε ψηφιακή σάρωση του κολοβώματος για να τη σχεδιάσουμε με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια.

Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο σε 94 άτομα α) με ακρωτηριασμό ενός ή και των δύο κάτω άκρων και β) επαγγελματίες της υγείας που ασχολούνται μεπροσθετική αποκατάσταση. Οι συμμετέχοντες απάντησαν σε ηλεκτρονικό ερωτηματολόγιο, ενώ 18 από αυτούς συμμετείχαν και σε τηλεφωνική συνέντευξη. Ακολουθεί απόδοση της δημοσιευμένης έρευνας στην ελληνική. Κάποια πολύ τεχνικά σημεία μεθοδολογίας της έρευνας παραλείπονται. Οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να τα αναζητήσουν στο πρωτότυπο άρθρο. Τα αποτελέσματα και συμπεράσματα περιλαμβάνονται αυτούσια.

Πηγή: ShrutiTurner, Alison H.McGregor. Perceived Effect of Socket Fit on Major Lower Limb Prosthetic Rehabilitation: A Clinician and Amputee Perspective. Archives of Rehabilitation Research and Clinical Translation, Volume 2, Issue 3, September 2020, 100059.  https://www.sciencedirect.com/ 

Εισαγωγή

Τα άτομα με ακρωτηριασμό στο Ηνωμένο Βασίλειο αυξάνονται τα τελευταία χρόνια, ως αποτέλεσμα της γήρανσης του πληθυσμού, αλλά και λόγω των πολεμικών συρράξεων στις οποίες συμμετέχει ο στρατός της χώρας. Μεταξύ 2014 και 2017, οι ακρωτηριασμοί λόγω διαβήτη αυξήθηκαν κατά 4,1%, ενώ την περίοδο 2006-2017 πραγματοποιήθηκαν 355 ακρωτηριασμοί κάτω άκρου ως συνέπεια του πολέμου στο Αφγανιστάν.

Ενώ η τεχνολογία των προσθετικών κάτω άκρων, και κυρίως η τεχνολογία των αρθρώσεων, έχει εξελιχθεί πολύ τα τελευταία χρόνια, η ακαμψία της προσθετικής θήκης του τεχνητού μέλους δεν έχει αποτελέσει αντικείμενο αντίστοιχης προσοχής, παρόλο που αποτελεί κοινό τόπο ότι επηρεάζει την αποκατάσταση.

Η θήκη αποτελεί το σημείο μεταβίβασης του βάρους του σώματος στο προσθετικό πόδι και είναι ένα πολύπλοκο σημείο επαφής σώματος και συσκευής. Ο σχεδιασμός της θήκης έχει εξελιχθεί ως προς το σχήμα, την επιφάνεια επαφής, τον μηχανισμό συγκράτησης στο κολόβωμα και τα υλικά. Ωστόσο, η προσθετική θήκη παραμένι μια άκαμπτη, σκληρή θήκη γύρω από το κοκλόβωμα, και έτσι την αντιλαμάνεται η πλειονότητα των χρηστών τεχνητού κάτω άκρου στο ΗΒ, όπου οι προσαρμοζόμενες θήκες δεν είναι διαδεδομένες. Η περαιτέρω εξέλιξη της τεχνολογίας της προσθετικής θήκης, με σκοπό την βελτιστοποίησή της, είναι απαραίτητη, καθώς η καλή εφαρμογή της θήκης επηρεάζει την επιτυχία της αποκατάστασης.

Πράγματι, η επαφή του κολοβώματος με την προσθετική θήκη απέχει από το να είναι ιδανική, από πλευράς άνεσης. Οστά που προεξέχουν, ευαίσθητοι μαλακοί ιστοί κι επιδερμίδα δέχονται μεγάλο βάρος σε συνθήκες ζέστης κι υγρασίας. Οι παράγοντες αυτοί πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μαζί με άλλους παράγοντες της προσθετικής (συγκράτηση, ευθυγράμμιση) όταν βελτιστοποιείται η εφαρμογή της προσθετικής θήκης, με σκοπό να αποφευχθεί η ρήξη της επιδερμίδας.

Η εφαρμογή της προσθετικής θήκης είναι μια διαδικασία που περιλαμβάνει επαναλήψεις, και η επιτυχία της εξαρτάται από την δεξιότητα και την εμπειρία του προσθετικού. Οι χρήστες τεχνητών κάτω άκρων αναφέρουν κατά μέσο όρο 9 επισκέψεις το χρόνο στον προσθετικό τους, το 70% εκ των οποίων  αφορούν στο μηχανισμό συγκράτησης του τεχνητού μέλους ή στην προσθετική θήκη και απορρέουν από κακή εφαρμογή της προσθετικής θήκης. Ο ψηφιακός σχεδιασμός και η ψηφιακά υποβοηθούμενη κατασκευή της προσθετικής θήκης έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει δραστικά τη διαδικασία, ωστόσο η τεχνολογία αυτή δεν είναι διαδεδομένη λόγω του υψηλού κόστους, αλλά και της αντίληψης αρκετών προσθετικών και χρηστών ότι η τεχνολογία αποτελεί κακό υποκατάστατο του έμπειρου προσθετικού.

Το βασικό κριτήριο καλής εφαρμογής της προσθετικής θήκης είναι η άνεση, η οποία μπορεί να αξιολογηθεί είτε με το ερωτηματολόγιο Prosthetic Evaluation Questionnaire (PEQ) είτε με το Socket Comfort Score. Ωστόσο η βαθμολογία της άνεσης μπορεί να μην αποτελεί πολύ αξιόπιστο δείκτη.

Πολλές παθήσεις είναι αποτέλεσμα της κακής εφαρμογής της προσθετικής θήκης. Αφορούν κυρίως το κολόβωμα, αλλά και το υπόλοιπο σώμα. Περιλαμβάνουν φλεγμονές και πληγές της επιδερμίδας, πληγές πίεσης, τραύματα λόγω μυοσκελετικής κόπωσης, και οστεοαρθρίτιδα. Οι περισσότερες φαίνεται ότι οφείλονται στην αδυναμία αποτελεσματικής μεταβίβασης του βάρους μέσω της προσθετικής θήκης, γεγονός που επηρεάζει την βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη ποιότητα ζωής και την σωματική και ψυχική υγεία, με συνέπειες την αποφυγή χρήσης του τεχνητού μέλους και τον περιορισμό της κίνησης και της δραστηριότητας.

Οι Demet et al εκτίμησαν την ποιότητα ζωής των ακρωτηριασθέντων με τη χρήση του Nottingham Health Profile, που περιλαμβάνει δύο μέρη: τη διερεύνηση δυσάρεστων εμπειριών και τα αντιλαμβανόμενα προβλήματα υγείας. Το ερωτηματολόγιο δεν περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με το τεχνητό μέλος και τα αποτελέσματα εστιάζουν σε δείκτες ποιότητας ζωής όπως τους αντιλαμβάνονται οι συμμετέχοντες στην έρευνα. Η μελέτη των Legro et al αξιολόγησε τη βαρύτητα προβλημάτων που ανέφεραν οι χρήστες τεχνητών κάτω άκρων σε σχέση με το προσθετικό τους μέλος, χρησιμοποιώντας το PEQ, και ακολούθως με ανοιχτές ερωτήσεις με σκοπό την περαιτέρω διερεύνηση. Οι Legro et al διαπίστωσαν έτσι ότι η εφαρμογή της προσθετικής θήκης ήταν υψηλής βαρύτητας παράγοντας, καθώς «η εφαρμογή του τεχνητού μέλους με το κολόβωμα» αναδείχτηκε ως 1 από τα 4 κύρια θέματα, με την αποφυγή τραυματισμών της επιδερμίδας και την υγεία του κολοβώματος να αποτελούν κορυφαίες προτεραιότητες.

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τις συνέπειες της κακής εφαρμογής της προσθετικής θήκης, όπως αναφέρονται από τους ακρωτηριασθέντες που τις βιώνουν από πρώτο χέρι. Είναι αναμενόμενο οι χρήστες των προσθετικών μελών και οι προσθετικοί να αντιλαμβάνονται διαφορετική βαρύτητα σε διάφορους παράγοντες επιτυχίας της αποκατάστασης. Οι χρήστες των τεχνητών μελών ζουν το δικό τους ταξίδι, ενώ οι προσθετικοί βλέπουν πολλούς ακρωτηριασθέντες και αντιλαμβάνονται ιατρικά θέματα που οι χρήστες μπορεί να μην αντιλαμβάνονται. Και οι δύο προσεγγίσεις είναι χρήσιμες για την περεταίρω έρευνα και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Η τρέχουσα έρευνα, που βρίσκεται στα αρχικά της στάδια, έχει στόχο την κατανόηση των συνεπειών της κακής εφαρμογής της προσθετικής θήκης στην αποκατάσταση, έτσι όπως τις αντιλαμβάνονται οι ίδιοι οι χρήστες τεχνητών μελών. Στόχος της έρευνας είναι να παρέχει κατευθύνσεις για μελλοντική περεταίρω ποσοτική και ποιοτική μελέτη των επιπτώσεων που έχει η κακή εφαρμογή του τεχνητού μέλους.

Μεθοδολογία

Η έρευνα έγινε με τη χρήση ερωτηματολογίου που εγκρίθηκε από το Imperial College London Joint Research Compliance Office. Το ερωτηματολόγιο αναπτύχθηκε και δοκιμάστηκε σε συνεργασία με επαγγελματίες υγείας στην προσθετική αποκατάσταση, καθώς αρχικά ήταν δύσκολη η εμπλοκή ακρωτηριασθέντων στη διαδικασία.

Οι ερωτήσεις κατέγραψαν δημογραφικά στοιχεία, και στη συνέχεια αποτύπωσαν τις επιπτώσεις της εφαρμογής στην αποκατάσταση, όπως τις αντιλαμβάνονται οι χρήστες των τεχνητών μελών. Χρησιμοποιήθηκαν ανοιχτές ερωτήσεις και στη συνέχεια στοχευμένες ερωτήσεις επί των προσθετικών θηκών. Κάθε συμμετέχων έπρεπε να αναφέρει ως 5 παράγοντες που κατά τη γνώμη του επηρέαζαν την αποκατάσταση και στη συνέχεια έπρεπε να τους ιεραρχήσει. Στο τέλος έπρεπε να απαντήσουν σε ερωτήσεις πολλαπλών απαντήσεων που συσχέτιζαν την αποκατάσταση με την προσθετική θήκη. Κάποιοι συμμετέχοντες συμμετείχαν στη συνέχεια σε τηλεφωνική συνέντευξη με ημιδομημένες ερωτήσεις. Προτιμήθηκαν τηλεφωνικές συνεντεύξεις ώστε να καλυφθεί μεγαλύτερο γεωγραφικό εύρος και να διευκολυνθούν οι συμμετέχοντες.

Την έρευνα ολοκλήρωσαν 94 συμμετέχοντες, εκ των οποίων 50 χρήστες τεχνητού μέλους και 44 επαγγελματίες υγείας. Οι συμμετέχοντες ήταν όλοι ενήλικες, δεν λάμβαναν κάποια φαρμακευτική αγωγή που μπορεί να επηρέαζε την ικανότητα αντίληψής τους, ήταν καλοί γνώστες της αγγλικής και ήταν ακρωτηριασθέντες που χρησιμοποιούσαν τεχνητό κάτω άκρο. Οι ακρωτηριασθέντες συμμετέχοντες είχαν διάφορους βαθμούς ακρωτηριασμού και διάφορα αίτια ακρωτηριασμού.

Αποτελέσματα

Τα προβλήματα εφαρμογής ταυτοποιήθηκαν ως ο πιο σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει αρνητικά την αποκατάσταση, από 48% των χρηστών προσθετικών άκρων και 65,7% των προσθετικών που συμμετείχαν στην έρευνα. Οι χρήστες προσθετικού κάτω άκρου τόνισαν ότι η εφαρμογή του τεχνητού μέλους επηρεάζει την ποιότητα ζωής και την ικανότητα των χρηστών να φέρνουν σε πέρας καθημερινές εργασίες. Οι προσθετικοί εστίασαν στη δυσκολία προσαρμογής της εφαρμογής και στην επίδραση της κακής εφαρμογής στην επανεκπαίδευση στη βάδιση.

Πίνακας 1. Συνοπτική εικόνα συμμετεχόντων στην έρευνα (ακρωτηριασθέντες)

Χαρακτηριστικά Συμμετέχοντες στο 

ερωτηματολόγιο, n=50

Συμμετέχοντες στην

τηλεφωνική συνέντευξη, n=10

Ηλικία, mean ± SD 47.38±14.96 53.7±12.55
Έτη μετά τον ακρωτηριασμό, mean ± SD 11.07±11.44 6.53±5.29
Αιτία ακρωτηριασμού, n (%)
 Αγγειακά προβήματα 8 (16) 3 (30)
 Νεοπλασία 5 (10) 1 (10)
 Τραυματισμός 29 (58) 3 (30)
 Έκρηξη βόμβας 7 (14) 0 (0)
Αυτοκινητιστικό ατύχημα 15 (30) 3 (30)
 Άλλος τραυματισμός 7 (14) 0 (0)
 Άλλη αιτία 8 (16) 3 (30)
Βαθμός ακρωτηριασμού, n (%)
 Κάτω από το γόνατο 18 (36) 6 (60)
 Απεξάρθρωση γονάτου 1 (2) 0 (0)
 Διαμηριαίος 17 (34) 3 (30)
 Απεξάρθρωση ισχίου 1 (2) 0 (0)
Κάτω άκρα με ακρωτηριασμό, n (%)
 Ένα άκρο 30 (60) 9 (90)
 Και τα δύο άκρα 8 (16) 1 (10)

 

Πίνακας 2. Συνοπτική παρουσίαση συμμετεχόντων (μη ακρωτηριασθέντες)

Επάγγελμα Ερωτηματολόγιο Συνέντευξη Έτη εμπειρίας, Mean ± SD Σημαντικότερος παράγοντας στην αποκατάσταση, % * Σημαντικότερο πρόβλημα στην αποκατάσταση   % * Σημαντικότερο πρόβλημα σε σχέση με προσθετική θήκη, % *
Σύνολο 44 8 12.97±8.14 65.7 40.9 56.8
Φυσιοθεραπευτές 16 5 12.65±8.18 62.5 37.5 62.5
Προσθετικοί 24 3 13.02±8.09 66.7 41.7 50.0
Άλλο 4 0 14.00±7.11 50.0 50.0 66.7

*Ποσοστό που έλαβε η απάντηση σχετικά με την “εφαρμογή της προσθετικής θήκης”.

Πίνακας 3. Σύνοψη στοιχείων ακρωτηριασθέντων και κυριότερων απαντήσεων

Χαρακτηριστικά Συμμετέχοντες, n Σημαντικότερος παράγοντας στην αποκατάσταση, % * Σημαντικότερο πρόβλημα στην αποκατάσταση, % * Σημαντικότερο πρόβλημα σε σχέση με προσθετική θήκη, % *
Σύνολο 50 52.0 42.0 52.0
Αιτιολογία
 Καρδιαγγειακή 8 50.0 37.5 25.0
 Κακρκίνος 5 40.0 40.0 80.0
 Τραυματισμός 29 51.7 48.3 51.7
 Έκρηξη βόμβας 7 42.9 57.1 71.4
 Αυτοκινητιστικό 15 40.0 33.3 46.7
 Άλλο τραύμα 7 85.7 71.4 71.4
 Άλλο 8 62.5 25.0 37.5
Βαθμός ακρωτηριασμού
 Κάτω από το γόνατο 18 31.6 26.3 30.0
 Απεξάρθρωση γονάτου 1 0.0 100.0
 Διαμηριαίος 17 47.0 47 41.2
Απεξάρθρωση ισχίου 1 100 100 0
Άκρα με ακρωτηριασμό
 Ένα άκρο 30 30.0 33.3 30.0
 Και τα δύο άκρα 8 37.5 37.5 50.0

*Ποσοστό που έλαβε η απάντηση σχετικά με την “εφαρμογή της προσθετικής θήκης”.

Από τους συμμετέχοντες, 14 ακρωτηριασθέντες ήταν στρατιωτικοί ή βετεράνοι, εκ των οποίων 7 είχαν τραυματιστεί σε έκρηξη βόμβας. Τα αποτελέσματα αυτής της υποομάδας ήταν παρόμοια με τα συνολικά αποτελέσματα, επομένως όλα τα ευρήματα παρουσιάζονται συνδυασμένα. Όσον αφορά στους επαγγελματίες του κλάδου, αρκετοί εργάζονται στον ιδιωτικό τομέα, ή έχουν σύμβαση με τον στρατό.

30 ακρωτηριασθέντες είχαν ακρωτηριασμό σε ένα άκρο. Αρκετοί δεν απάντησαν σε όλες τις ερωτήσεις για τα χαρακτηριστικά του ακρωτηριασμού τους, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζουμε αν έχουν ακρωτηριασμό σε ένα ή και στα δύο πόδια. Η ερευνητική ομάδα διατήρησε τα κενά χωρίς να προβεί σε υποθέσεις. Στους Πίνακες 1, 2 και 3 συνοψίζονται τα σχετικά δεδομένα.

Από τους 94 συμμετέχοντες, οι 18 συμμετείχαν και στην τηλεφωνική συνέντευξη. Δημογραφικά, η υποομάδα αυτή είναι αντιπροσωπευτική του συνόλου των συμμετεχόντων στην έρευνα. Οι συνεντεύξεις κωδικοποιήθηκαν ως προς τρία θέματα: (1) συγκεκριμένη αναφορά στην εφαρμογή της προσθετικής θήκης, (2) αναφορά προβλημάτων σε σχέση με την προσθετική θήκη, και (3) αναφορά προβλημάτων που δεν έχουν σχέση με την προσθετική θήκη. Παραδείγματα προβλημάτων που σχετίζονται με την εφαρμογή της προσθετικής θήκης αφορούν πόνους στο κολόβωμα και αδυναμία κίνησης του γονάτου λόγω της πρόσθεσης. Τα προβλήματα που δεν σχετίζονταν με την προσθετική θήκη αφορούσαν τη δυσκολία χρήσης των μέσων μαζικής μεταφοράς και πρόσβαση σε επιδόματα.

Πίνακας 4. Σύνοψη των συμμετεχόντων στις τηλεφωνικές συνεντεύξεις

Χαρακτηριστικά Συμμετέχοντες, n Κύριος Παράγοντας Αποκατάστασης, %∗ Σημαντικότερο Πρόβλημα  Αποκατάστασης, %∗ Μεγαλύτερο πρόβλημα σε σχέση με την προσθετική θήκη, %∗
Σύνολο 18 61.1 38.9 50.0
Κλινικοί 8 50.0 37.5 50.0
Φυσιοθεραπευτές 5 40.0 40.0 40.0
Προσθετικοί 3 66.7 33.3 66.7
Ακρωτηριασθέντες 10 70.0 40.0 50.0
Κάτω από το γόνατο 6 66.7 16.7 33.3
Διαμηριαίος 3 66.7 100.0 66.7
Άγνωστος βαθμός 1 100.0 0.0 100.0

*Ποσοστό απαντήσεων που αφορούν “εφαρμογή της προσθετικής θήκης”

Η ανάλυση των συνεντεύξεων ανέδειξε ιδιαίτερα θέματα για κάθε δημογραφική ομάδα, αλλά τα κύρια προβλήματα σε σχέση με την εφαρμογή της προσθετικής θήκης ήταν σαφή: η ποιότητα ζωής και η ανομοιομορφία στις ιατρικές υπηρεσίες. Το δεύτερο πρόβλημα επηρέασε την ποιότητα εφαρμογής της προσθετικής θήκης, ενώ το πρώτο ήταν συνέπεια.

Ποιότητα ζωής και προσθετική θήκη

Οι απόψεις των ακρωτηριασθέντων εστίασαν στην ποιότητα ζωής τους και στην ικανότητά τους να εκτελούν καθημερινές εργασίες, με έμφαση σε δύο σημεία: (1) μεταβολή του όγκου του κολοβώματος και (2) πόνος και δυσφορία. Ένας συμμετέχοντας ανέφερε, “για να κάνω μια παρομοίωση… είναι σαν να φοράς ένα παπούτσι σε λάθος νούμερο. Δεν έχει σημασία αν είναι του καλύτερου σχεδιαστή… αν το παπούτσι είναι πολύ μικρό και δεν σου κάνει, θα υποφέρεις. Δεν μπορείς να περπατήσεις κανονικά. Το ίδιο ισχύει και με την προσθετική θήκη”. Παρόμοια ήταν και η θέση των προσθετικών: “κάθε μέρος του τεχνητού μέλους είναι εξίσου σημαντικό, αλλά η προσθετική θήκη είναι το μόνο κομμάτι της πρόθεσης που μπορεί να καταλήξει σε απόλυτη άρνηση χρήσης της.”

Η μεταβολή του όγκου του κολοβώματος ήταν ένα θέμα που σημείωσαν οι κλινικοί συμμετέχοντες. Οι φυσιοθεραπευτές επίσης το ανέφεραν σε σχέση με την κινητικότητα, και κυρίως σε σχέση με την ανομοιόμορφη βάδιση. Οι προσθετικοί το ανέφεραν στο πλαίσιο των βελτιώσεων που θα μπορούσαν να γίνουν στα τεχνητά μέλη, προτείνοντας να αναπτυχθούν ρυθμιζόμενες προσθετικές θήκες που να μπορούν να προσαρμοστούν στις μεταβολές του κολοβώματος.

Διαφοροποίηση στις ιατρικές υπηρεσίες και στην ποιότητα της προσθετικής θήκης

Οι συμμετέχοντες αντιλαμβάνονται πως υπάρχει διαφορά στο επίπεδο ιατρικών υπηρεσιών που λαμβάνουν μεταξύ δημόσιου (NHS) και ιδιωτικού τομέα υγείας. Οι ιδιωτικές κλινικές θεωρήθηκε ότι έχουν «καλύτερη» τεχνολογία και διαδικασίες. Ένας από τους συμμετέχοντες ανέφερε “Οι βετεράνοι και οι αθλητές λαμβανουν καλύτερης ποιότητας ταχνητά μέλη. Γιατί πρέπει να θεωρούμαι δεύτερης κατηγορίας;” Άλλοι συμμετέχοντες περιέγραψαν φίλους που λαμβάνουν καλύτερες υπηρεσίες και προσθετικές θήκες επειδή τις πληρώνουν ιδιωτικά. Οι κλινικοί επίσης ανέφεραν διαφορές μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού κλάδου ως προς την ποιότητα των προσθετικών θηκών και ως προς τον χρόνο παραλαβής του τεχνητού μέλους.

Η εφαρμογή της προσθετικής θήκης πάντως, αναφέρθηκε απ’όλους. Ωστόσο, παρ’όλο που όλοι αναφέρθηκαν στο ίδιο πρόβλημα, η έμφαση στις αναλυτικές περιγραφές τους ήταν διαφορετική. Δεν δόθηκε από κανέναν ορισμός του όρου «εφαρμογή της προσθετικής θήκης». Τελικά, δεν υπάρχει ένδειξη πως η «καλή εφαρμογή» σημαίνει το ίδιο για όλους.

Συμπεράσματα

Η εφαρμογή της προσθετικής θήκης αποτελεί κύριο παράγοντα που επηρεάζει την αποκατάσταση, τόσο για τους ακρωτηριασθέντες όσο και για τους επαγγελματίες υγείας, ένα εύρημα που υποστηρίζεται κι από τους Legro et al’s study. Ωστόσο, ως όρος η εφαρμογή της προσθετικής θήκης παραμένει αόριστος και χωρίς συγκεκριμένο ορισμό. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης αφορούν στην αντιλαμβανόμενη επίδραση της εφαρμογής της προσθετικής θήκης στην αποκατάσταση των κάτω άκρων, και οι συμμετέχοντες άρχισαν να φωτίζουν τις αιτίες πίσω από τα προβλήματα.

Τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι όσοι έχουν υποστεί ακρωτηριασμό και στα δύο άκρα έχουν μακράν χειρότερη εμπειρία όσον αφορά στην εφαρμογή των προσθετικών θηκών τους, σε σχέση με όσους έχουν ακρωτηριασμό σε ένα άκρο. Επίσης, υπάρχει αυξημένη πεποίθηση ότι η εφαρμογή της προσθετικής θήκης επηρεάζει την αποκατάσταση στους ασθενείς με διαμηριαίο ακρωτηριασμό, παρά στους πάσχοντες από ακρωτηριασμό κάτω από το γόνατο. Η βιβλιογραφία δείχνει ότι τα αποτελέσματα αποκατάστασης είναι λιγότερο ενθαρρυντικά στους ακρωτηριασμούς υψηλού βαθμού, και σε όσους έχουν χάσει πάνω από ένα άκρα. Όσοι έχουν υποστεί παλλαπλούς ακρωτηριασμούς ή ακρωτηριασμό υψηλού βαθμού γενικά είναι λιγότερο σταθεροί όταν χρησιμοποιούν την πρόθεσή τους σε σχέση με τους πάσχοντες από έναν μόνο ακρωτηριασμό κάτω από το γόνατο, λόγω της μεγάλης αλλαγής στη ανατομία και στη βάδιση. Είναι σημαντικό οι πάσχοντες από μεγαλύτερο βαθμό ακρωτηριασμού να καταφέρνουν να σηκώνουν το βάρος τους αποτελεσματικά μέσω του τεχνητού μέλους.  Η τρέχουσα μελέτη δείχνει ότι η συνολική λειτουργικότητα των ακρωτηριασθέντων μπορεί να έχει σχέση με την αντίληψη που έχουν για την εφαρμογή του προσθετικού ποδιού τους. Το γεγονός αυτό είναι γνωστό εμπειρικά στους προσθετικούς, ωστόσο δεν έχει τεκμηριωθεί με έρευνα ως τώρα.

Τα αποτελέσματα είναι παρόμοια μεταξύ όλων των αιτιολογιών ακρωτηριασμού. Δεδομένης της τυχαιότητας των τραυματισμών από έκρηξη βόμβας ή από τροχαίο ατύχημα, είναι αξιοσημείωτο ότι η εφαρμογή της προσθετικής θήκης δεν θεωρείται ως κύριος παράγοντας. Αυτό οφείλεται ενδεχομένως στο γεγονός ότι οι ακρωτηριασμοί λόγω τραυματισμού γίνονται συνήθως σε δύο φάσεις: πρώτα πρέπει να σωθεί το άκρο και η ζωή του πάσχοντος, και αργότερα πρέπει να δημιουργηθεί το κολόβωμα. Οι πάσχοντες από τραυματικό ακρωτηριασμό αντιμετωπίζουν υψηλότερο κίνδυνο κακής ποιότητας κολοβώματος, λόγω της καταστροφής του ιστού του ποδιού.

Συγκρίνοντας τις απόψεις των ιατρών και των ασθενών, η έρευνα υποδεικνύει ότι οι επαγγελματίες υγείας θεωρούν σημαντικότερη την εφαρμογή της προσθετικής θήκης για την επιτυχή αποκατάσταση από τους ακρωτηριασθέντες, καθώς 17,7% περισσότεροι συμμετέχοντες του ιατρικού κλάδου την θεωρούν ως τον κύριο παράγοντα για επιτυχή αποκατάσταση. Πού οφείλεται αυτή η διαφοροποίηση; Μια πιθανή απάντηση είναι ότι οι κλινικοί συμμετέχοντες αντιμετωπίζουν τις ερωτήσεις πιο αντικειμενικά, καθώς βλέπουν πολλούς ακρωτηριασθέντες, ενώ κάθε συμμετέχων με ακρωτηριασμό απαντά με βάση την προσωπική του εμπειρία. Οι κλινικοί συμμετέχοντες είναι σε θέση να αναγνωρίσουν καλύτερα τις τάσεις.

Οι περισσότεροι ακρωτηριασθέντες που συμμετείχαν στις συνεντεύξεις δεν αναφέρθηκαν άμεσα στην εφαρμογή της προσθετικής θήκης αλλά μίλησαν για τις επώδυνες συνέπειες της κακής εφαρμογής (πόνος, πληγές, μεταβολή του όγκου του κολοβώματος). Οι φυσιοθεραπευτές προβληματίστηκαν σε σχέση με την επανεκπαίδευση βάδισης και την αποκατάσταση, αναγνωρίζοντας την κακή εφαρμογή σαν βασική αιτία που εμποδίζει της επανεκπαίδευση βάδισης. Οι προσθετικοί, από την άλλη, επέμειναν ότι η δυνατότητα προσαρμογής της προσθετικής θήκης θα βελτίωνε τα προβλήματα εφαρμογής. Οι κλινικοί δεν είχαν κοινή εστίαση, κάτι που εξηγείται από τους διαφορετικούς ρόλους που έχουν στο χώρο εργασίας τους.

Οι συμμετέχοντες ανέφεραν πως στον ιδιωτικό και στρατιωτικό τομέα έχει κανείς πρόσβαση σε περισσότερους πόρους σε σχέση με το δημόσιο NHS. Πάσχοντες που έλαβαν υπηρεσίες από το NHS σύγκριναν την εμπειρία τους με εμπειρίες φίλων στρατιωτικών ή παραολυμπιακών αθλητών. Τόσο σε σχέση με την ποιότητα των τεχνητών μελών όσο και σε σχέση με την προσθετική θήκη. Το ηθικό των ακρωτηριασθέντων επηρεάζει την πρόοδό τους στη διάρκεια της αποκατάστασης. Όσοι πιστεύουν ότι δεν έχουν λάβει την καλύτερη λύση, είναι πιο πιθανό να μην δεχτούν και να μην επιμείνουν να χρησιμοποιήσουν την προσθετική τους θήκη.

Οι συνεντεύξεις έδειξαν ότι κάθε ερωτώμενος αντιλαμβάνεται διαφορετικά την «καλή εφαρμογή της προσθετικής θήκης». Το γεγονός αυτό εισάγει δυσκολίες στην βελτίωση των προσθετικών θηκών, γιατί η επίλυση κάποιου προβλήματος μπορεί να μην βοηθά όλους τους χρήστες τεχνητών μελών. Για παράδειγμα, μια πιο άνετη θήκη  δεν επιλύει το πρόβλημα της ασύμμετρης βάδισης. Η χρήση ενός και μόνο όρου για να καλυφθούν όλα τα πιθανά προβλήματα που πηγάζουν από την προσθετική θήκη δεν εγγυάται αποτελεσματική επικοινωνία, επομένως δεν συμβάλει στην επίλυση των σχετικών προβλημάτων.

Παρόλο που η έρευνα αυτή αφορά το ΗΒ, η σύγκριση των αποατελεσμάτων με τη διεθνή βιβλιογραφία δείχνει πως τα αποτελέσματα δεν είναι μοναδικά στο ΗΒ. Η εφαερμογή της προσθετικής θήκης αναδεικνύεται σαν προτεραιότητα στην μελέτη των Legro et al, ενώ υποστηρίζεται και από την μελέτη των Pezzin et al, η οποία ανέδειξε ότι περίπου το 30% των ακρωτηριασθέντων εκφράζουν έλλειψη ικανοποίησης σε σχέση με την άνεση της προσθετικής θήκης.

Μελλοντική έρευνα

Στη συγκεκριμένη έρευνα συμμετείχαν μόνο χρήστες τεχνητών μελών και επαγγελματίες υγείας που σχετίζονται με την αποκατάσταση, και μάλιστα μόνο εθελοντές (οπότε πιθανόν συμμετείχαν άτομα με ισχυρή άποψη, κάτι που αλλοιώνει το αποτέλεσμα). Είναι σημαντικό η εικόνα να συμπληρωθεί με μελέτη όλης της διαδρομής του ακρωτηριασμού και να συμπεριληφθούν και οι απόψεις των χειρούργων που κάνουν ακρωτηριασμούς, ώστε να διερευνηθεί αν οι χειρουργικές τεχνικές έχουν επίπετωση στην εφαρμογή της προσθετικής θήκης και στην αποκατάσταση. Είναι επίσης σημαντικό να διερευνηθούν οι απόψεις όσων ασχολούνται με την ψυχική υγεία των πασχόντων (θεραπευτές και ψυχίατροι), καθώς και αυτοί βλέπουν ακρωτηριασθέντες με προβλήματα εφαρμογής του τεχνητού μέλους.

Σε όλη τη διάρκεια της έρευνας, αναδείχτηκε η ανάγκη για χρήση ενός καλύτερου όρου από την «εφαρμογή της προσθετικής θήκης», καθώς ο όρος αυτός σημαίνει κάτι διαφορετικό για τον καθένα και θα έπρεπε να αναδειχτούν οι παράγοντες που συνδέονται με καλή ή κακή εφαρμογή.

Επίλογος

Η εφαρμογή της προσθετικής θήκης και τα σχετικά προβλήματα θεωρούνται σημαντικός παράγοντας που συμβάλει στη δυσφορία των ακρωτηριασθέντων και των κλινικών ομάδων στη διάρκεια της αποκατάστασης. Ωστόσο, ο όρος «εφαρμογή της προσθετικής θήκης» φαίνεται πως έχει διαφορετική σημασία για κάθε συμμετέχοντα. Τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας οδηγούν σε περαιτέρω ερωτήσεις που αφορούν ειδικά θέματα εφαρμογής, που οφείλονται στην έλλειψη γενικά αποδεκτού ορισμού του όρου «εφαρμογή προσθετικής θήκης».

Παραρτήματα

Ερωτηματολόγιο έρευνας – Ακρωτηριασθέντες

  1. Ποια είναι η ηλικία σας.
  2. Ποιος είναι ο βαθμός ακρωτηριασμού του κάτω άκρου;
  • Ένα άκρο/και τα δύο άκρα
  • Ακρωτηριασμός κάτω από το γόνατο/ Απεξάρθρωση γόνατος /διαμηριαίος ακρωτηριασμός/ Απεξάρθρωση ισχίου
  1. Έχετε ακρωτηριασμό στα άνω άκρα;
  • Ναι (παρακαλώ διευκρινήστε)
  • Όχι
  1. Εδώ και πόσο καιρό έχετε υποστεί τον ακρωτηριασμό (σε έτη και μήνες);
  2. Παρακαλώ επιλέξτε την δήλωση που σας περιγράφει καλύτερα.
  • Υπηρετώ στο Στρατό
  • Είμαι βετεράνος του στρατού
  • Δεν εργάστηκα ποτέ στο στρατό
  1. [Αν επιλέξατε μια από τις δύο πρώτες επιλογές στην Ε5] Πόσα χρόνια υπηρετείτε / υπηρετήσατε;
  2. Πού οφείλεται η απώλεια του/των κάτω άκρου/ων;
  • Αγγειακή πάθηση
  • Νεοπλασία
  • Τραυματισμός
  • Άλλο ( παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. [Αν επιλέξατε την Τρίτη επιλογή στην Ε7] Παρακαλώ προσδιορίστε τον τύπο τραυματισμού
  • Τραυματισμός από έκρηξη βόμβας
  • Αυτοκινητιστικό Δυστύχημα
  • Άλλο (παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. Παρακαλώ αναφέρετε τα κύρια προβλήματα που αντιμετωπίσατε στη διάρκεια της προσθετικής σας αποκατάστασης. (Ως 5)
  2. Ποιο από αυτά τα προβλήματα θεωρείτε ότι είχε τη μεγαλύτερη επίδραση στην αποκατάστασή σας;
  3. Τι σας προκαλεί μεγαλύτερη δυσφορία σε σχέση με την αποκατάστασή σας;
  • Επιπλοκές στο τραύμα
  • Καθυστέρηση μέχρι την παραλαβή της προσθετικής χρήσης
  • Εαφρμογή προσθετικής θήκης
  • Χρόνος με την κλινική ομάδα αποκατάστασης
  • Απουσία συνέχειας στις υπηρεσίες
  • Πόνος (παρακαλώ προσδιορίστε πού εντοπίζεται)
  • Άλλο (παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. Τι σας προκαλεί μεγαλύτερη δυσφορία σε σχέση με την προσθετική θήκη;
  • Κακή εφαρμογή
  • Μεγάλο βάρος
  • Το κολόβωμα θερμαίνεται
  • Το κολόβωμα ιδρώνει
  • Άλλο (παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. Ποιο είναι το βασικό πράγμα που θα θέλατε να αλλάξετε σε σχέση με την προσθετική σας θήκη;
  2. Αν είστε διατεθειμένος να συμμετέχετε σε μια τηλεφωνική συνέντευξη διάρκειας περίπου 30 λεπτών, παρακαλούμε δώστε μας τα στοιχεία επικοινωνίας σας.

Ερωτηματολόγιο έρευνας – Συμμετέχοντες κλάδου υγείας

  1. Ποιο είναι το επάγγελμά σας;
  • Προσθετικός
  • Φυσιοθεραπευτής
  • Εργοθεραπευτής
  • Άλλο (παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. Σε ποιον οργανισμό εργάζεστε?
  • Στρατός
  • Δημόσιο σύστημα υγείας
  • Άλλο (παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. Πόσα χρόνια επαγγελματικής εμπειρίας με ακρωτηριασθέντες έχετε;
  2. Παρακαλώ αναφέρετε τα κύρια προβλήματα που αντιμετωπίζετε στη διάρκεια της προσθετικής αποκατάστασης; (Ως 5)
  3. Ποιο από τα ως άνω προβλήματα θεωρείτε πως επηρεάζει περισσότερο την αποκατάσταση των ακρωτηριασθέντων;
  4. Τι σας προκαλεί μεγαλύτερη δυσφορία σε σχέση με τη διαδικασία αποκατάστασης;
  • Επιπλοκές στο τραύμα
  • Καθυστέρηση μέχρι την παραλαβή της προσθετικής χρήσης
  • Εφαρμογή προσθετικής θήκης
  • Έλλειψη αρκετού χρόνου με τους πάσχοντες
  • Απουσία συνέχειας μεταξύ συνεδριών
  • Άλλο (παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. Τι σας προκαλεί μεγαλύτερη δυσφορία σε σχέση με την προσθετική θήκη στη διάρκεια της αποκατάστασης;
  • Κακή εφαρμογή
  • Μεγάλο βάρος
  • Το κολόβωμα θερμαίνεται
  • Το κολόβωμα ιδρώνει
  • Άλλο (παρακαλώ προσδιορίστε)
  1. Είχατε πρόσβαση σε κάτι που πιστεύετε ότι σας βοηθά στην παροχή των υπηρεσιών σας;
  2. Σε τι θα θέλατε να είχατε πρόσβαση για να βοηθηθείτε στο ρόλο σας;
  3. Αν είστε διατεθειμένος να συμμετέχετε σε μια τηλεφωνική συνέντευξη διάρκειας περίπου 30 λεπτών, παρακαλούμε δώστε μας τα στοιχεία επικοινωνίας σας.

Ερωτηματολόγιο τηλεφωνικής έρευνας – Ακρωτηριασθέντες

  1. Στο ερωτηματολόγιο αναφέρατε ότι αισθάνεστε ότι ο παράγοντας ________ είχε την μεγαλύτερη επίδραση στην αποκατάσταση. Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερες λεπτομέρειες;
  • Μπορείτε να εξηγήσετε γιατί αυτό είναι πρόβλημα για εσάς;
  • Με ποιον τρόπο πιστεύετε πως σας περιορίζει;
  1. Στο ερωτηματολόγιο αναφέρατε ότι ______ είναι αυτό που σας κάνει να δυσφορείτε περισσότερο σε σχέση με την αποκατάσταση. Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερες λεπτομέρειες;
  2. Στο ερωτηματολόγιο αναφέρατε ότι ______ είναι αυτό που σας κάνει να δυσφορείτε περισσότερο σε σχέση με την προσθετική θήκη. Αν αναπτυσσόταν μια νέα τεχνολογία που θα έλυνε το πρόβλημα αυτό, θα την δοκιμάζατε;
  • Αν όχι, παρακαλώ μπορείτε να εξηγήσετε γιατί?
  • Αν ναι, τι θα σας έκανε να σταματήσετε να θέλετε να την υιοθετήσετε στην καθημερινότητά σας;

Ερωτηματολόγιο Τηλεφωνικής συνέντευξης – Επαγγελματίες υγείας

  1. Στο ερωτηματολόγιο αναφέρατε ότι αισθάνεστε ότι ο παράγοντας ________ έχει την μεγαλύτερη επίδραση στην προσθετική αποκατάσταση. Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερες λεπτομέρειες;
  • Μπορείτε να εξηγήσετε γιατί αυτό είναι πρόβλημα για εσάς;
  • Με ποιον τρόπο πιστεύετε πως σας περιορίζει να κάνετε κάτι που υπό άλλες συνθήκες θα κάνατε;
  1. Στο ερωτηματολόγιο αναφέρατε ότι ______ είναι αυτό που σας κάνει να δυσφορείτε περισσότερο σε σχέση με την αποκατάσταση. Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερες λεπτομέρειες;
  2. [Αν το πρόβλημα που αναγνωρίζετε ως κύριο παράγοντα στην αποτελεσματικότητα της αποκατάστασης δεν έχει σχέση με την προσθετική θήκη] Στο ερωτηματολόγιο αναφέρατε ότι ______ είναι αυτό που σας κάνει να δυσφορείτε περισσότερο σε σχέση με την προσθετική θήκη. Αν αναπτυσσόταν μια νέα τεχνολογία που θα έλυνε το πρόβλημα αυτό, θα την δοκιμάζατε;
  • Αν όχι, παρακαλώ μπορείτε να εξηγήσετε γιατί?
  • Αν ναι, τι θα σας έκανε να σταματήσετε να θέλετε να την υιοθετήσετε στην καθημερινότητά σας;

Βιβλιογραφία

  1. Ahmad, G.N. Thomas, P. Gill, et al.Lower limb amputation in England: prevalence, regional variation and relationship with revascularisation, deprivation and risk factors. A retrospective review of hospital data. J R Soc Med, 107 (2014), pp. 483-489
  2. Lower limb amputations up by almost 20% says Diabetes UK. https://diabetestimes.co.uk/lower-limb-amputations-up-by-almost-20-says-diabetes-uk/
  3. Ministry of Defence. Request list of lower limb amputations performed on UK military who served in Afghanistan. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628173/2017-02229.pdf
  4. History of the Great War. G. Macpherson, A.A. Bowlby, C. Wallace, et al.(Eds.), Medical Service, Surgery of the War, London: His Majesty’s Stationery Office (1922), pp. 460-498
  5. E. Marks. Manual of artificial limbs: artificial toes, feet, legs, fingers, hands, arms, for amputations and deformities, appliances for excisions, fractures, and other disabilities of lower and upper extremities, suggestions on amputations, treatment of stumps
  6. Understanding Microprocessor Knees: Orion3 MPK. https://www.blatchford.co.uk/prosthetics/microprocessor-knees/orion3-mpk/
  7. The Genium – Microprocessor Knee. https://www.ottobock.co.uk/prosthetics/lower-limb-prosthetics/prosthetic-product-systems/genium_above_knee_system/
  8. S. Dickinson, J.W. Steer, C.J. Woods, et al. Registering methodology for imaging and analysis of residual-limb shape after transtibial amputation. J Rehabil Res Dev, 53 (2016), pp. 207-218
  9. S. Dickinson, J.W. Steer, P.R. Worsley. Finite element analysis of the amputated lower limb: a systematic review and recommendations. Med Eng Phys, 43 (2017), pp. 1-18
  10. Hagberg, R. Branemark. Consequences of non-vascular trans-femoral amputation: a survey of quality of life, prosthetic use and problems. Prosthet Orthot Int, 25 (2001), pp. 186-194
  11. W. Legro, G. Reiber, M. del Aguila, et al. Issues of importance reported by persons with lower limb amputations and prostheses. J Rehabil Res Dev, 36 (1999), pp. 155-163
  12. E. Haggstrom, E. Hansson, K. Hagberg. Comparison of prosthetic costs and service between osseointegrated and conventional suspended transfemoral prostheses. Prosthet Orthot Int, 37 (2013), pp. 152-160
  13. E. Pezzin, T.R. Dillingham, E.J. MacKenzie, et al. Use and satisfaction with prosthetic limb devices and related services. Arch Phys Med Rehabil, 85 (2004), pp. 723-729
  14. G. Saunders, J. Foort, M. Bannon, et al.Computer aided design of prosthetic sockets for below-knee amputees. Prosthet Orthot Int, 9 (1985), pp. 17-22
  15. W. Legro, G.D. Reiber, D.G. Smith, et al. Prosthesis evaluation questionnaire for persons with lower limb amputations: Assessing prosthesis-related quality of life. Arch Phys Med Rehabil, 79 (1998), pp. 931-938
  16. S. Hanspal, K. Fisher, R. Nieveen. Prosthetic socket fit comfort score. Disabil Rehabil, 25 (2003), pp. 1278-1280
  17. J. Hafner, S.J. Morgan, R.L. Askew, et al. Psychometric evaluation of self-report outcome measures for prosthetic applications. J Rehabil Res Dev, 53 (2016), pp. 797-812
  18. W. Levy. Skin problems of the leg amputee. Prosthet Orthot Int, 4 (1980), pp. 37-44
  19. V. Bouten, C.W. Oomens, F.P. Baaijens, et al. The etiology of pressure ulcers: skin deep or muscle bound? Arch Phys Med Rehabil, 84 (2003), pp. 616-619
  20. H. Ibbotson, N.B. Simpson, N.C. Fyfe, et al. Follicular keratoses at amputation sites. Br J Dermatol, 130 (1994), pp. 770-772
  21. C. Lyon, J. Kulkarni, E. Zimersonc, et al. Skin disorders in amputees. J Am Acad Dermatol, 42 (2000), pp. 501-507
  22. E. Meulenbelt, J.H. Geertzen, P.U. Dijkstra, et al. Skin problems in lower limb amputees: an overview by case reports. J Eur Acad Dermatol Venereol, 21 (2007), pp. 147-155
  23. Gailey, K. Allen, J. Castles, et al. Review of secondary physical conditions associated with lower-limb amputation and long-term prosthesis use. J Rehabil Res Dev, 45 (2008), pp. 15-2924
  24. Demet, N. Martinet, F. Guillemin, et al. Health related quality of life and related factors in 539 persons with amputation of upper and lower limb. Disabil Rehabil, 25 (2003), pp. 480-486
  25. Farrokhi, B. Mazzone, S. Eskridge, et al. Incidence of overuse musculoskeletal injuries in military service members with traumatic lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil, 99 (2018) 348-54.e1
  26. Nottingham Health Profile. J Orthop Trauma, 20 (2006), p. S71
  27. K. Gale, G. Heath, E. Cameron, et al. Using the framework method for the analysis of qualitative data in multi-disciplinary health research. BMC Med Res Methodol, 13 (2013), p. 117
  28. Britten. Qualitative interviews in medical research. BMJ, 311 (1995), pp. 251-253
  29. Amtmann, S.J. Morgan, J. Kim, et al. Health-related profiles of people with lower limb loss. Arch Phys Med Rehabil, 96 (2015), pp. 1474-1483
  30. G. Penn-Barwell Outcomes in lower limb amputation following trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury, 42 (2011), pp. 1474-1479
  31. Horgan, M. MacLachlan. Psychosocial adjustment to lower-limb amputation: a review. Disabil Rehabil, 26 (2004), pp. 837-850
  32. Van der Linde, C.J. Hofstad, J.H. Geertzen, et al.From satisfaction to expectation: the patient’s perspective in lower limb prosthetic care. Disabil Rehabil, 29 (2007), pp. 1049-1055